Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.
Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.
Ведение больных:
-
При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.
-
Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или более проб крови у больного с внутрисосудистым катетером, или имеется множество положительных посевов у больного без катетера.
-
Эффективность антибактериальной терапии необходимо оценить в пределах суток после получения последнего исследования на чувствительность к антибиотикам.
-
При наличии признаков менингита применяемый антибиотик должен проникать через гемато - энцефалический барьер.
-
Проводимое лечение не должно сопровождаться аллергией или другими побочными явлениями.
-
Некоторые больные с бактериемией, сопровождающейся нейтропенией, эндокардитом, поражением иммунной системы, могут потребовать введения нескольких антибиотиков, но такое лечение не является стандартным.
Сепсис и септический шок
Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.
Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.
Терминология
-
являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.
-
должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.
Используемые термины:
Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.
Для диагноза необходимы два или более симптома:
-
температура тела более 38 град.С или менее 36 град.С.
-
тахикардия более 90/мин.
-
одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм Hg).
-
лейкоцитоз более 12/109/л или лейкопения менее 4/109/л или более 10% незрелых нейтрофилов.
Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3oС или менее 35,6º С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.
Септический шок (СШ) - сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.
-
Ранний септический шок - сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.
-
Рефрактерный септический шок - сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.
Следует отметить:
-
сепсис является третьей по частоте причиной шока вслед за острой кровопотерей и инфарктом миокарда.
-
при бактериемии смертность больных сепсисом достигает 40%, при клинических признаках шока - 50-80%.
-
причиной септического шока может быть любой микроорганизм, но чаще всего это продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные бактерии: 60-80% всех случаев септического шока.
-
беременность усиливает действие эндотоксина.
-
примерно у 10% больных септическим шоком микроорганизм, вызвавший заболевание, остаётся неизвестен.
Патофизиология септического шока.
-
Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.
-
Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.
-
Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грам-положительных бактерий и другие.
-
Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаимодействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.
-
Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.
-
Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоциты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PGE2, PGI2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С5α), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.
-
Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.
Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс - синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.
Особенности диагностики:
-
Общий анализ крови: лейкоцитоз сначала снижен, затем растёт.
-
Коагулограмма для подтверждения возможного ДВС: тромбоциты (снижены), фибрин (снижен), продукты деградации фибрина (растут), активированное время тромбопластина, время тромбина (растут).
-
Газы крови: сначала - респираторный алкалоз, затем - метаболический и респираторный ацидоз.
-
Контроль гемодинамики, определяющей эффективность терапии: ЦВД или катетер Сван-Ганца в лёгочной артерии (ЛА).
-
Определить источник и характер инфекции: посевы мочи, посевы мокроты, посевы из операционного поля (эндометрий, рана, абсцесс), дважды гемокультура.
-
Рентгенография грудной клетки: установить наличие пневмонии, РДС.
-
ЭКГ: установить наличие аритмии или ишемии миокарда.
-
УЗИ: выявление абсцесса.
-
Лактат крови: при уровне более 4 ммоль/л смертность составляет 100%.
Ведение пациентов
-
Восстановить эффективный объём циркулирующей крови.
-
при кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина более 100 г/л.
-
при отсутствии кровопотери вводятся изотонические кристаллоидные и коллоидные (альбумин) растворы: введение проводится со скоростью 200 мл за 10 минут.
-
Давление заклинивания в ЛА поддерживается на уровне 14-18 мм рт. ст. При низком давлении заклинивания инфузионная терапия дополняется введением препаратов с инотропным действием (допамин или добутамин). В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а в дозе 5-12мкг/кг/мин - слабый В-миметический эффект, усиливая ЧСС и сократимость миокарда, не увеличивая потребление им кислорода, но стимулируя вазоконстрикцию скелетной мускулатуры. Общий эффект допамина выражается в сохранении почечного, мезентериального, коронарного и мозгового кровотока.
-
Помните:
-
более высокие дозы допамина (15-20 мкг/кг/мин), стимулируя альфа-рецепторы, вызывают сужение сосудов и снижают тканевую перфузию.
-
раствор допамина готовится разведением одной ампулы 5 мл (200мг) в 250 мл 5% глюкозы. Получаемая концентрация – 800мкг/мл, начальная доза - 0,2‑0,4мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8капель/мин).
-
для добутамина: ампула (250 мг) разводится в 250 мл глюкозы (1000мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин.
-
вводимая доза титруется по величине АД и адекватной органной перфузии.
-
Инфузионная терапия должна включать раствор глюкозы. Содержание глюкозы в крови может расти при сниженном её потреблении.
-
Растворы белковдолжны составлять треть вводимого объёма жидкости для поддержания онкотического давления.
-
При застойной сердечной недостаточности или признаках отёка лёгких показаны препараты дигиталиса: 0,75 мг дигоксина разделённые на три дозы через 4-6 часов с последующим ежедневным введением 0,125-0,375 мг в день.
-
Контроль АД, оксигенации крови: насыщение крови кислородом поддерживается на уровне более 92%.
-
Контроль диуреза: постоянный катетер в мочевой пузырь.
-
Контроль уровня калия в крови: растёт при наличии ацидоза.
-
Содержание лактата в крови должно быть нормальным.
-
Сердечный индекс должен превышать 4 л/мин*м2 при септическом шоке и 2,2 л/мин*м2 при шоке несептического происхождения.
-
Высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке не приносят никакой пользы.
-
Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия у больного СШ гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. При первых признаков ДН необходимо начать ИВЛ.
-
Контроль гемокоагуляции: при её нарушениях вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат, но введение гепарина требуется редко.
-
Устранение источника инфекции проводится после стабилизации гемодинамики.
Возможные режимы лечения:
-
пенициллин 5 млн. ед. или ампициллин 2,0 через 6 часов в/в.
-
гентамицин 1,5 мг/кг через 8 часов.
-
клиндамицин 600 мг через 6 часов.
-
метронидазол 15 мг/кг в первой дозе и далее 7,5 мг/кг через 6-8 часов.
-
амоксициллин/клавуланат 1,2 через 8 часов.
-
цефепим 2,0 через 12 часов.
-
инфекция Pseudomonas aeruginosa требует введения карбенициллина или тикарциллина с амикацином, возможно применение цефалоспоринов (цефоперазон) и карбапенемов.
-
при наличии грибковой инфекции вводятся амфотерицин или миконазол.
Следует отметить: ответ пациента на проводимую терапию не должен быть поводом для откладывания необходимого хирургического лечения.