Ферментная терапия

Пищеварение – совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Эти процессы идут в определенной последовательности во всех отделах пищеварительного тракта, что обеспечивается регуляторными механизмами разного уровня.

Важнейшую роль в процессах пищеварения играют ферменты. Поэтому одной из базисных групп лекарственных средств, применяемых при его нарушениях, являются ферментные препараты.

В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп:

1.содержащие экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин – один из главных ферментов пищеварительного тракта (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил, Пепсин);
2.содержащие в разных сочетаниях панкреатические ферменты – амилазу, липазу, трипсин (Креон, Панцитрат, Панкреатин, Мезим форте, Трифермент и др.);
3.сложные – содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу (Дигестал, Фестал, Энзистал и др.);
комбинированные (Панзинорм форте, Панкреофлат и др.).

Препараты первой группы компенсируют нарушения деятельности слизистой оболочки желудка. Имеющиеся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используют преимущественно при гипоацидном гастрите.

Препараты второй группы предназначены для заместительной терапии при нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Они должны обладать следующими свойствами: высокой специфической активностью липазы, устойчивостью к желудочному соку, способностью к быстрой эвакуации из желудка и смешиванию с химусом, быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке, активным участием в полостном пищеварении.

В течение длительного времени при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы используют ферментные препараты, которые представляют собой драже или таблетки диаметром 5 мм и более (Панкреатин, Мезим форте, Трифермент и др). Однако из желудка одновременно с пищей в двенадцатиперстную кишку могут поступать твердые частицы размером не более 2 мм. Более крупные частицы, в частности препараты в виде драже и таблеток, эвакуируются в межпищеварительный период, когда в двенадцатиперстной кишке уже нет химуса. Отсутствие синхронного поступления в кишечник традиционных ферментных препаратов и пищи делает недостаточным их заместительный эффект.

Еще одной отрицательной их особенностью является невозможность назначать целиком драже и таблетки детям грудного и младшего возраста, а при их разделении или дроблении нарушается кислотоустойчивая оболочка, что приводит к выраженной потере активности панкреатина в желудке.

Одним из препаратов, отвечающим современным требованиям, является Креон (Креон 10 000 и Креон 25 000). Он содержит в физиологической пропорции липазу, амилазу, фосфолипазу, трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазы А и В, коллагеназу.

Креон характеризуется быстрым и равномерным распределением активного вещества в желудке с полной защитой ферментов от инактивации кислотой желудочного сока. Это достигается путем наполнения желатиновой капсулы микрогранулами с препаратами панкреатина (диаметр микросфер от 0,8 до 1,25 мм), покрытыми кишечнорастворимой оболочкой. Растворяясь в желудке за несколько минут, капсула высвобождает микрогранулы, которые сохраняют устойчивость к действию высококислотного желудочного сока в течение 2 ч. Микрогранулы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются вместе с ним в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты. Таким образом, обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке.

Для большинства больных с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы применения 1–2 капсул препарата во время каждого приема пищи вполне достаточно для ликвидации стеатореи. При тяжелых формах недостаточности (тотальная резекция поджелудочной железы, муковисцидоз, изолированная липазная недостаточность, синдром Швахмана – Даймонда) число принимаемых капсул может быть значительно увеличено. При невозможности проглотить капсулу целиком ее содержимое можно высыпать в ложку, и принять в начале еды с пищей или соком. Микросферы, покрытые специальной оболочкой, позволяют легко дозировать препарат у детей разного возраста, предварительно высыпав и равномерно распределив содержимое капсулы по клетчатой бумаге.

Побочные эффекты при приеме ферментов редки. Описаны аллергические реакции у больных с гиперчувствительностью к свиному белку, при приеме больших доз – нарушение всасывания фолиевой кислоты и железа, при длительном применении таблеток и драже – развитие гиперурикозурии и гиперурикемии.

Ограничения по максимальным дозам микросферических препаратов (не более 10 000 ЕД/кг в сутки) были приняты в связи с тем, что в 1994 г. появились сообщения о развитии стриктур толстой кишки (фиброзирующая колонопатия) у больных муковисцидозом. В некоторых странах, например в Великобритании, не только ограничивается доза ферментов, но и не рекомендуется принимать препараты, в оболочке которых имеется кополимер метакриловой кислоты (Eudragit L30 D55), больным моложе 15 лет. В то же время ни одного гистологически доказанного случая развития фиброзирующей колонопатии при применении препарата Креон не описано.

Сочетанные поражения органов пищеварения нередко требуют назначения сложных и комбинированных ферментных препаратов. Сложные препараты, содержащие компоненты желчи и гемицеллюлазу (третья группа), создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Наличие гемицеллюлазы способствует расщеплению растительной клетчатки в просвете кишки и усилению моторики желудочно-кишечного тракта. Экстракт желчи действует холеретически, обеспечивая эмульгацию жиров. Эти препараты применяют при недостаточной внешнесекреторной функции поджелудочной железы в сочетании с патологией печени, желчевыводящей системы, при нарушении жевательной функции, малоподвижном образе жизни.

С другой стороны, сочетанность поражений органов пищеварения ограничивает использование этих препаратов. Так, при наличии дискинезии желчевыводящих путей гиперкинетического типа, гипофункции поджелудочной железы и дуоденогастрального рефлюкса назначение препаратов, имеющих в своем составе компоненты желчи, приводит к ухудшению состояния больного. Эту группу средств нельзя применять больным с повышенным уровнем билирубина в крови, признаками кишечной непроходимости. Содержащаяся в Фестале гемицеллюлаза может провоцировать развитие диареи у пациентов с неизмененным или учащенным стулом.

Наличие в составе комбинированных препаратов (четвертая группа), кроме ферментов поджелудочной железы, компонентов желчи, пепсина и гидрохлоридов в состав которых входят алюминия гидроксид и магния карбонат.

Отсутствие эффекта заместительной терапии может быть следствием сопутствующей терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения режима приема препаратов, недостаточной дозы принимаемого фермента, потери активности фермента в препарате, инактивации его желудочным содержимым.

Таким образом, терапию ферментными препаратами следует проводить дифференцированно с учетом механизма развития заболевания, лежащего в основе нарушения пищеварения. Наличие микросферических препаратов позволяет значительно повысить эффективность лечения ферментами. Неправильное использование различных групп ферментов может привести к отсутствию положительного эффекта или даже ухудшению состояния пациента, а значит, и к необоснованной их дискредитации.