Депрессия в терапевтической практике

Понятие «здоровье» нельзя рассматривать только с точки зрения физических показателей человека.
Важными его составляющими являются также эмоциональная, умственная и душевная сферы.
Вы, наверное, заметили, как много в жизни зависит от состояния вашего здоровья и благоприятной эмоциональной атмосферы вокруг вас, и насколько эти состояния влияют друг на друга. Так, любое хроническое заболевание оказывает негативное воздействие на психическую сферу человека, и наоборот, негативные длительные эмоции (депрессии, стресс, гнев, раздражительность) могут не только усугубить течение болезни, но и вызвать его развитие. До сих пор точные механизмы такого взаимодействия не ясны.
Депрессия занимает одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и часто сопровождает тяжелые хронические заболевания различных органов. Ежегодно до 20 миллионов американцев сталкиваются с этой проблемой. Чаще болеют женщины.
Депрессия представляет собой состояние стойкого (более 2 недель) снижения настроения.
Другие клинические проявления:

• Чувство безысходности, собственной бесполезности
• Утрата интересов и способности получать удовольствие от жизни
• Безучастность к происходящему вокруг
• Утрата аппетита
• Снижение массы тела
• Сонливость
• Суицидальные мысли или мысли о смерти.

У детей и пожилых депрессия может проявляться в виде приступов гнева, повышенной раздражительности. Дети часто теряют интерес к обучению, проводят много времени в одиночестве.

Депрессия и заболевания сердечно-сосудистой системы
Исследования, проведенные в области определения связи между заболеваниями сердца и депрессии, установили, что:

• у части пациентов признаки депрессии предшествуют развитию заболевания сердца
• риск внезапной смерти в течение 6 месяцев после сердечного приступа выше у лиц в состоянии депрессии
• даже умеренные проявления депрессии являются фактором риска повышения артериального давления
• признаки депрессии в первый месяц после оперативного лечения ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование) часто предопределяют наличие приступов стенокардии в будущем
• депрессия повышает частоту госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью.

В свою очередь заболевания сердечно-сосудистой системы могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение.
Признаки депрессии встречаются у 20% пациентов без и у 65% пациентов с сердечными приступами (стенокардии, инфаркта миокарда).
Предполагают, что при депрессии нарушается функция барорецепторов – микроструктур, находящихся в стенках сосудов и реагирующих на изменение давления крови в них. Благодаря барорецепторам в ответ на повышение давления в нормальных условиях происходит расширение сосудов и наоборот.
При поломке этого компенсаторного механизма сердцу приходится работать в состоянии повышенной нагрузки, что является фактором риска многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Другая теория основывается на выявленном у пациентов с депрессией повышенном уровне стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина), что может обусловливать:

• нарушение сердечного ритма
• увеличение артериального давления
• повышенный риск тромбообразования
• ишемию (недостаточное кровоснабжение) сердечной мышцы
• рост уровня холестерина в крови, а потому и более высокий риск развития атеросклероза
• снижение эффективности некоторых препаратов, используемых в лечении заболеваний сердца.

Установлено, что появление депрессии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сопровождается значимым снижением вариабельности сердечного ритма, отражая тем самым ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных способностей организма на стрессовые ситуации.
Кроме того, депрессия приводит к тому, что пациенты избегают проводить время со своей семьей и друзьями, противятся прохождению курсов реабилитации. Нередко все их лечение в этот период сводится к избыточному курению, приему алкоголя и не сбалансированному питанию.

Депрессия и рак
Недавние исследования Института старения (США) всколыхнули медицинский мир. Было обследовано около 5000 человек в возрасте 71 год и старше и установлено, что у лиц, находящихся в депрессивном состоянии на протяжение последних 6 лет риск развития рака повышался на 88% в течение следующих 4 лет. Это было связано с возможным влиянием депрессии на иммунную систему. Пациенты, которые теряли интерес к жизни из-за своего заболевания, погибали быстрее по сравнению с теми, которые продолжали вести обычный образ жизни, посещали специальные курсы поддержки и реабилитации.
Однако нельзя исключать влияния и самого онкологического заболевания и его лечения (оперативного, химиотерапии и др.) на развитие и усугубление депрессии.

Депрессия и диабет
Часто депрессия выявляется у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимым, развивающимся в пожилом возрасте). При этом установлено, что адекватное лечение депрессивного расстройства благоприятно влияет на стабилизацию уровня глюкозы в крови.

Депрессия и бронхиальная астма
Разнообразные изменения со стороны эмоциональной сферы составляют важную часть клинических проявлений заболевания у пациентов бронхиальной астмой. Они могут проявляться как повышенной возбудимостью, неустойчивым настроением, так и депрессии. Как же влияет депрессия на течение астмы? Предполагают, что эмоциональное напряжение приводит к тонким изменениям регуляторных систем организма, в том числе и иммунной системы, которые провоцируют развитие приступов удушья у таких пациентов. Эти процессы были изучены у детей, страдающих бронхиальной астмой.

При просмотре ими кинофильма с одновременной регистрацией показателей уровня кислорода в крови и сердечного ритма установлено, что в грустных местах фильма кривые изучаемых показателей приобретали беспорядочный характер, что является эквивалентом состояния, провоцирующего приступ удушья. Кроме того, депрессия снижает сопротивляемость организма вирусным инфекциям, которые также являются фактором риска обострений заболевания. Дети с симптомами депрессии требуют более высоких доз лекарственных препаратов для контроля бронхиальной астмы и более частой госпитализации по сравнению с остальными пациентами с этим заболеванием.

Лечение должно быть комплексным, с участием не только врача-терапевта, но и психиатра, психотерапевта.
Целесообразность лечения депрессии определяет врач психиатр, поскольку многие пациенты в состоянии депрессии не считают себя больными и часто противятся лечению. Часто отказ от лечения связан с отсутствием информации о предстоящем лечении или неправильном представлении о нем (например, после просмотра кинофильма с описанием шоковой терапии). В реальных условиях пациент обладает правами, выполнение которых врачом гарантировано действующим законодательством. Эти права включают информированное согласие (врач предупреждает о предстоящих манипуляциях и получает согласие пациента) и конфиденциальность. Согласие на лечение детей до 18 лет дают родители или опекуны. Согласие родственников может понадобиться в случаях тяжелой депрессии, когда пациенты угнетены настолько, что не отвечают на простые вопросы, находятся в обездвиженном состоянии.
Законные исключения из этих правил (предоставление информации о состоянии здоровья и получение согласия на лечение) могут возникнуть в случаях, когда:

• лечение оплачивается предприятием или страховой компанией, которые имеют право на получение информации о пациенте, как составляющую часть оплаты
• если пациент представляет риск для окружающих или себя

Основные направления лечения

1. Терапия основного заболевания (ее изложение не входит в задачу этой статьи)
2. Терапия депрессии

Основной группой лекарственных препаратов, используемых в лечении депрессии, являются антидепрессанты. Они способствуют нормализации уровней специфических веществ (медиаторов) в головном мозге, уровень которых (серотонина и норадреналина) у пациентов с депрессией снижен. А именно эти вещества отвечают за эмоции, поведение, регулируют аппетит и сон.
В современной клинике сохраняют свое значение классические антидепрессанты, так и современные с хорошей переносимостью препараты:

1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам)
2. Селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин)
3. Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы-А (пиразидол, фенелзин, изокарбоксазид)
4. Селективные активаторы обратного захвата серотонина (тианептин).

Выбор конкретного препарата, его дозировка и кратность и длительность приема определяется только специалистом (врачом). Он же должен решить, какие препараты совместимы с антидепрессантами, а какие нет. Помните, что прекращение приема этих препаратов должно быть постепенным, так как внезапное отказ от терапии может привести к усугублению симптомов.
Результативность лечения во многом зависит как от квалификации врача, так и от вашей готовности к лечению и желания выздороветь. Вы должны чувствовать себя комфортно и доверительно во время лечения.

Наряду с лекарственной терапией могут применяться и немедикаментозные методы:

• психотерапия – индивидуальные или групповые сеансы
• гипнотерапия
• электрошоковая терапия (по показаниям)

Что еще следует знать о депрессии?
Депрессия может быть:

• Изолированным заболеванием
• Реакцией на стрессовую ситуацию (смерть близкого человека, развод, увольнение с работы и т. п.)
• Проявлением маниакально-депрессивного психоза, когда периоды депрессии сменяются периодами мании (состояние повышенной активности, настроения, иногда с попытками нанесения себе увечий)
• Побочным действием некоторых лекарств или медикаментозной зависимости.