Роль табака в возникновении рака, заболеваний пародонта и поражений полости рта

Употребление курительного (сигарет и трубки) или жевательного табака, является одной из больших проблем здоровья по всему миру и приравнивается некоторыми ученными к мировой эпидемии. Дополнительные последствия при использовании табака:

1. Дорогая стоимость медуслуг, инициированная длительным лечением болезней, связанных с использованием табака;
2. Увеличенный спрос на профессиональное медицинское обслуживание
3.Уменьшенная производительность работы и потерянные рабочие дни.

План доклада:
Краткий исторический обзор
Общая статистика
Табак и предраковые заболевания
Табак и рак полости рта
Табак и периодонтальные заболевания
Табак и заживление ран
Другие повреждения, проявляющиеся в полости рта, связанные с использованием табака
Заключение

Краткий исторический обзор

Впервые в 1997 компании табака подтверждали, что табак при курении или жевании вызывает зависимость. Табак был связан с сердечными приступами, болезнями легких, раком легкого, раком полости рта, болезнью дёсен и потерей зуба. Потребовалось 500 лет, чтобы определенно отринуть первоначальное предположение, что табак полезен для человеческого здоровья, и заявить , что табак является по существу убийцей.

Табак использовался Американскими аборигенами, смешанными со специями и другими растениями, эта смесь вставлялась в примитивную трубу, которую они назвали tobaga и затем курили. Иногда табак также вдыхали через нос посредством трубки в виде буквы Y . Эти аборигены использовали табак для лекарственных и религиозных целей. Ацтеки жевали листья табака, чтобы лечить зубные боли, аборигены Северной Америки смешивали листья табака с морскими раковинами и известью для той же самой цели. Эта комбинация вызвала отмеченную очистку зубов из-за морских раковин. Ядовитые змеи были обкуривались табачным дымом так, чтобы ими могли управлять в течение религиозных обрядов. Вдыхаемый табак также использовался для стимулирования галлюцинаций, очевидно эти индейцы использовали разновидность табака nicotiana rustica, который имеет высокое содержание никотина, а также других алкалоидов, которых лишен вид, используемый теперь: nicotiana tabacum, в производстве сигарет и других форм табака. Согласно некоторым историкам аборигены также полагали, что табак мог вылечивать болезни желудка, а также головные боли. Американские индейцы притирали сок табака в рану, произведенной укусом змеи, чтобы вылечить её.

Исторические отчеты не дают чёткого ответа относительно того, кто первым привез табак в Европу. Некоторые предполагают, что Колумб привез семена назад после его первой поездки, в то время как другие предполагают что Juan Ponce Leуn был первым, кто привез семена табака к Европе в 1496 при его возвращении из Америки из второй поездки Колумба . Также заявлено, что Колумб мог быть первым европейцем, чтобы , который выступит против использования табака, потому он наказывал своих моряков, которые принимали участие в практике вдыхания табачного дыма, подражая Американским Аборигенам. Задние исследователи, особенно Португальцы, возможно распознавали потенциал этой" святая травы " и табак был полностью представлен Европе как лекарственное растение. Сэр Уолтер Ралей привез семена табака в Англию после его второй поездки в Америку в 1565. Французский посол в Лиссабоне, Джеан Никот Villemain, получает высушенный табак и семена никотина и посылает их королеве матери во Франции, Кэтрин Medici, возвеличивая медицинские способности табака. Джон Никот оставил " плохую память ", т.к. ботаническое название этого растения дала именно его фамилия, nicotiana tabacum, также как и главный алкалоид: никотин. Не имеется согласия по происхождению названия табака, наиболее вероятная версия - от названия трубкы, используемой индейцами, tobaga или tobaca. Некоторые историки утверждают, что название происходит от Острой Мексиканской приправы, или острова Тобаго в Карибском море, оба из которых - самые большие производители табака, но это маловероятное происхождение слова.

Общая статистика

Табак рассматривается наиболее важным фактором в этиологии малого рака клеток легких. Дополнительно играет важную роль в этиологии рака мочевого пузыря и чешуйчатого рака клеток полости рта, различного расположенных на слизистой оболочке. Другие патологические процессы, связанные с употреблением табака включают: сердечные и артериальные болезни, особенно периферийная атеросклеротическая сосудистая болезнь, желудочный и гортанный рак, хронический обструктивный бронхит, низкий вес рождения, задержка внутриутробного развития и периодонтальная болезнь. Ежегодный прирост курильщиков среди взрослых мужчин теперь составляет 28 % и взрослых22.5 %женщин.

Тридцать процентов от всех смертельных случаев рака и более чем 80 % смертельных случаев рака легкого вызван табаком. Показатель смертности от рака легкого для людей был 4.9 на 100,000, в 1930 и он увеличился до 75.6 на 100,000 в 1990. Девяносто два процентов чешуйчатого клеточного рака(ЧКР) у мужчин и 61 % женщинах которые употребляют табак.

Центры Контроля и Предотвращения Болезни в 1999 сообщили, что среди студентов мужчины средней школы табак использовался: 20 % белых мужчин, 6 % Испанских мужчин и 4 % Черных мужчин. Тот же самый отчет заявляет, что 48 миллионов взрослых в Америке курит, а половин из них умрет от болезней связанных с употреблением табака, если они продолжат курить. Hoffmann и Djordjevic в 1997 сообщил, что привычка к жеванию табака снизилась на 30.6 %, но увеличилось почти на 52 % притрасти к вдыханию табака через нос. Жевание табака представляет риск для развития рака полости рта. Жевание и нюханье табака рассматривается как один из этиологических факторов развития рака щеки, десны, и глотки.

Теперь ежегодная смертность от табака составляет 430,000 человек. Выделение табачного дыма в окружающую среду - известный факт, сообщалось, что у 87.9 % детей и взрослых не-пользователей табака обнаруживались серологические уровни метаболита никотина "cotinine" в результате выделения табачного дыма. Риск появления рака легкого для женщин, которые не курят, но которые находятся в накуреной среде, был оценен как 1 до 2 % от курильщиков.

Умеренные и тяжелые формы периодонтита - наблюдаются у 25.7 % курильщиков сигарет, 20.2 % прежних курильщиков сигарет и 13.1 % некурящих. Различие в распространенности периодонтальной болезни для этих трех групп статистически значительно. Распространенность умеренного и тяжелого периодонтита у нынешних или прежних курильщиков сигары / трубки оценена в 17.6 %.

Табак и предраковые заболевания:
Наиболее распространенные предраковые повреждения слизистых оболочек рта - лейкоплакия (“белая бляшка”) и эритроплазия (“красная заплата”).Надо отметить, что не все белые или красные повреждения слизистой оболочке - предраковые, но из-за возможности наличия предракового потенциала, все они должны быть тщательно осмотрены и если считается необходимый, биопсия должен быть взят анализ. Лейкоплакия описывается как белая бляшка на слизистой оболочке, которая не могут быть снята, гистологически не походит ни на какую из известных болезней, которые также проявляются клинически как белая бляшка типа лишая, кандидоза, и т.д. Некоторые из этих белых повреждений могут быть последствием травмы, и гистологически диагностированы как гиперкератоз. В таких случаях имеется история травмы или прямая взаимосвязь белого поражения со сломанным зубным протезом или сломанным зубом. Лейкоплакия - также замечена на слизистых оболочках некоторых заядлых курильщиков. Прямая взаимосвязь между лейкоплакией и курением табака не была доказаны, но это - наверняка побочный продукт жевания табака.

Фотография №1

Фотография слева изображает лейкоплакию на боковой границе языка некурящего пациента. Заметьте молочно - белый цвет. Нижние зубы на той стороне имеют грубые грани, и повреждение могло быть результат травмы. Фотография справа - курильщик 2-х пачек сигарет в день. Области лейкоплакии присутствуют на слизистой оболочке щеки, языке и небе. Заметьте завышенный и узловой внешний вид повреждения слизистой оболочки щеки. Также заметьте некоторые области темного пигментирования на языке, произведенном табачным дымом.

Специфическая форма лейкоплакии известная как пролиферативно-бородавчатая лейкоплакия (ПБЛ) также может быть связана с использованием табака. Около 1/3 ПБЛ диагностированы у заядлых курильщиков. ПБЛ имеет более высокий риск озлокачествления, чем обычная не бородавчатая форма лейкоплакии.

Фотография №2

Эти фотографии показывают порлиферативную бородавчатую лейкоплакию также на слизистой оболочке щеки заядлого курильщика. Заметьте, внешний вид повреждения пролиферирован – разрастания выступат над поверхностью слизистой.

Эритроплазия - красное повреждение слизистой оболочки рта без очевидной причины. Эритроплазия также должна быть тщательно оценена, особенно если есть использование табака. Эритролейкоплакия - частая комбинация белых и красных повреждений. Эти объединенные повреждения озлокачествляются в четыре раза чаще, чем просто белые или красные повреждения, и из-за этого увеличенного риска неизменно они должны быть подвергнуты гистологическому анализу.

Этот пациент привык к обратному курению. Он имел длинную историю хронических белых и красных повреждений на мягком небе. Заметьте область образования язвы, которое окружено областями белого окрашивания (эритролейкоплакия). Биопсия той области продемонстрировала гистологический аналог изменений с раком in situ(внутриклеточный рак). Также заметьте темное пигментирование на небе, произведенном дымом.

Табак и рак полости рта:
Было известно начиная с 19-ого столетия, что табак ответствен за развитие рака полости рта, как отмечено ассоциацией курения и рака губ. Garretson в 1869 в его книге " Система Хирургической стоматологии ", обсуждал случай рака щеки и нижней губы заядлых курильщиков трубки. В течение лет роль табака в происхождении рака рта была не только изучена, но и хорошо задокументирована посредством экспериментального исследования. Общим для всех раковых образований фактором, является мутация ДНК, или у микроба или, что наиболее часто, на уровне клеток организма. Для того, чтобы клеткам подвергнуться злокачественной малигнизации, они должны быть подвергнуты двум мутациям, это находится в соответствии с теорией двойного воздействия. Любой из этих двух мутаций может быть: Генетическое предрасположение , вирусы и факторы окружающей среды, среди который полиароматические подфракции углеводорода, содержащиеся в дёгте при использовании табака, включено, также как нитрозамины типа: табако-специфический N-нитрозамин, N '-nitrosonornicotine (NNN), и 4(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK).

Дополнительное, более чем 5-ти летнее изучение 403 пациентов с раком полости рта в Университете Калифорнии в Сан-Франциско (UCSF), обнаружило, что 72 % из тех пациентов были курильщики, и 50 % курили более одной пачки в день. Второе изучение 595 пациентов той же самой группой исследователей в UCSF указало что среднее число 82 % пациентов с раком в полсти рта это: язык, ротоглотка, дно полости рта, десны, слизистая оболочка щёк, губ и твердого неба, были курильщиками табака. Самая высокая распространенность рака - 90 % дно полости рта и самый низкий % - твердое небо 55 %.

Стрелка на фотографии указывает на небольшое повреждение на слизистой оболочке нижней губы курильщика трубки. Заметьте небольшой желтый цвет повреждения. Биопсия этого повреждения показала гистологические признаки предрака. Также заметьте пигментирование табаком между правым челюстным боковым резцом и клыком. Фотография справа выходам другой пациент с чешуйчатым клеточным раком нижней губы. Заметьте расширение губы, которое продолжается в расположенную ниже кожу. Пациент также курил трубку, которую держал всегда справа. Заметьте очистку и пигментирование нижних резцов.

Чешуйчатый клеточный рак нижней губы - наиболее частая форма рака среди мужчин и третья по частоте среди женщин в Индии и Пакистане. Эти раки связаны с привычкой paan и также обратному курению. Paan – смесь содержащая орех бетеля, лайм, приправы, подслащивающие вещества, и иногда табак. Этот комок сохраняется в рту и жуется. Подслизистый фиброз - другая внутриротовая болезнь, связанная с привычкой к paan, который также предрасполагает к раку полости рта.

Фотография №5

Это фотография 32-летнего мужчины из Пакистана, который много лет употреблял paan. В результате чего развился подслизистый фиброз. Заметьте белёсый налет на десне. Пациент был неспособен, должным образом, открыть рот, из-за распространенных областей фиброза на слизистой оболочке. Подслизистый фиброз рассматривается как заболевание предрасполагающее к развитию чешуйчатого рака клеток. Некоторые пациенты имеют генетическую предрасположенность к развитию подслизистого фиброза. Жевание и нюханье табака – также являются важными причинными факторами для рака слизистой оболочки щеки и десны.

Фотография слева - пример бородавчатого рака, встречающегося у людей жующих табак. Заметьте типичные проявления на участке, где обычно располагается порция табака . Также заметьте отслоение десны и небольшое пигментирование ингредиентами табака. Фотография справа - другой пример чешуйчатого клеточного рака , развивающегося на нижней челюсти справа, у длительно употребляющего жевательный табак. Заметьте остающиеся части табака и пигментирование зубов никотином.

Вот ещё один пример чешуйчатого клеточного рака, развивающегося в “кармане для табака”. Заметьте, что повреждение большое и изъязвленное. Также отмечается пигментирование зубов. Пациент держал табак только в этой области.

P53 – это " ген-подавитель опухоли " расположен на коротком плече хромосомы №17 (17p13.1). P53 играет основную роль в клеточном периодическом контроле, и впоследствии в торможении опухолевых процессов. Белок p53, закодированный геном с тем же самым названием, регулирует апоптоз. Апоптоз - необратимый процесс, который способствует и регулирует естественную смерть клетки. Мутации в p53 заканчиваются прекращением апоптоза, что вызывает бесконтрольный рост и развитие патологических клеток. Это видоизменение p53, в полости рта скорее всего непосредственно связано с использованием табака, алкоголя и ореха бетеля. P16 - другой ген-подавитель опухоли, расположенный на коротком плече хромосомы №9 (9p21-23). Генетические мутации на уровне p16 были выявлены при вызванных жевательным табаком новообразований.

Табак и периодонтальная болезнь
Было издано большое число научных статей, где представлялись обоснованные данные, демонстрирующие, что курение представляет увеличенный риск для развития и продолжения периодонтальных болезни. Кроме того, доказано, что курение воздействует на сосудистую сеть тканей, что нарушает нормальное функционирование клеточных и гуморальных иммунных реакций, ограничивающих воспалительный процесс.

Различные отчеты документировали это после того, как после нескольких лет наблюдений выявилось, что у курильщиков имеется увеличенная частота периодонтальных заболеваний, и напротив, у некурящих и прежних курильщиков частота снижена.

Высота периодонтальной кости значительно сократилась у курильщиков и прежних курильщиков, и напротив, у некурящих после наладки для гигиены полости рта уменьшения не было. Даже, когда формирование бляшки сведено к минимуму, у курильщиков число новых периодонтальных карманов больше и они глубже, чем у некурящих. Статистические изучения показали, что тяжесть периодонтальных болезней увеличивается с числом выкуриваемых сигарет, и стажа курения.

У курильщиков часто обнаруживается потеря кости, при относительно здоровых тканях десны.. Периодонтальный статус здоровья остается стабильным у бросивших курить и некурящих, таким образом считается, что отказ от этой вредной привычки является выгодным для периодонта. Воздействие курения сигарет на состояние периодонта также было изучено на молодых пациентах (от 19 до 30 лет), в этой возрастной группе риск возникновения периодонтита почти в четыре раза больше, чем у людей того же самого возраста, которые никогда не курили.

Табак и заживление раны
Было экспериментально доказано, что выживание кожного трансплантата у хомяков, подвергнутых воздействию сигаретного дыма, до и после операции имело 40 %-ный успех, в то время как подвергнутых воздействию дыму только до операции, приживаемость составляла 80 %-ный успех. Приживаемость лоскутов у хомяков, не подвергнутых воздействию дыма, составила 100 % . Три составляющих сигаретного дыма, которые, препятствуют заживлению ран - никотин, СО и цианистый водород. Никотин поглощается в легких, где входит в кровообращение и способен к созданию специфических эффектов, как снижение роста эритроцитов, фибробластов и макрофагов.

Дополнительно никотин стимулирует склеивание тромбоцита, что ведет к увеличению вязкости крови, это явление вызывает формирование микросгустков, приводящих к капиллярной эмболии и ишемии воздействующихся тканей. Вазоконстрикция(сужение сосудов) - другое побочное явление при употреблении никотина из-за выделения катехоламинов, которые препятствуют нормальному заживлению раны и её эпителизации.

Оксид углерода СО(он же угарный газ)имеет большую способность к связыванию с гемоглобином чем кислород, таким образом сокращается количества связанного кислорода с гемоглобином, уменьшение распределения кислорода по тканям с последующей клеточной гипоксией( кислородное голодание) и препятствует нормальному заживлению раны. Цианистый водород также участвует в изменении метаболизма кислорода и его дальнейшего распределения, увеличивая срок заживление раны и её эпителизации. Эти факты могут быть легко экстраполированы на заживление и эпителиальную реплантацию после операций на периодонте. Поэтому, курильщикам, которым предстоит подвергнуться хирургическим процедурам, обязаны прекратить курить, по крайней мере за12 часов бодрствования до операции. Это - время необходимо для полного выведения остатков СО из гемоглобина. Также пациенты должны воздержаться от курения в течение всего послеоперационного периода, чтобы улучшить заживление раны.

Другие поражения полости рта, связанные с использованием табака: острый язвенно - некротический гингивостоматит (оянг)
ОНЯГ- острое или подострое воспаление в полости рта, прежде всего включающее свободный десневой край, гребень десны, и межзубные бугорки. Процесс может иногда распространяться на другие области слизистых оболочек полости рта. Классическая концепция происхождения ОНЯГ - вызван только символическими отношениями между Bacillis fusiformis и Borrelia vincentii (организмы Винсента) больше не является верной. Вибрионы, гемолитический стрептококк, некоторые вирусы, недостаточная гигиена рта и использование табака, вот причина ОНЯГ.

Pindborg в 1947 был первым, кто научно установил связь между курением и развитием ОНЯГ у молодых Датских новобранцев. ОНЯГ имеет пик заболеваемости зимой у пациентов 19-29 лет, отмечена склонность к мужчинам. На детей редко воздействуют. Начало заболевания- раздутые, красные сосочки – чаще всего поражаются области больших коренных зубов на нижней челюсти, однако, могут поражаться и другие области десны. Отёчная десна быстро подвергается изъязвлению, производя характерную эрозию межзубных сосочков. Свободный край десны покрывается желтовато - серой дифтеритической пленкой с красным ореолом. Отмечается неприятный запах изо рта и чрезмерное слюноотделение, и пациенты часто жалуются на металлический привкус. Боль, размягчённость и кровоточивость дёсен приводят к невозможности нормального питания. Лихорадка, головная боль, и недомогание обычно сопровождают это заболевание

Это фотография 23-летней девушки с острым некротическим язвенным гингивостоматитом (ОЯНГ), которая курила пачку сигарет в день. Отмечается горизонтальная атрофия межзубных сосочков, а также областей некроза.

ОЯНГ имеет быстрое начало. Если обращаются вовремя, то лечение даёт заметный эффект в пределах 48 часов. Непосредственное излечение может происходить в пределах от 1 до 3 недель. Повторение болезни наблюдается, вследствие задержки микроорганизмов, и зубного налета в областях предыдущего поражения , а также продолжения курения, т.к. время заживления и эффективность лечения снижены у курильщиков.

Никотиновый стоматит также известен как небо курильщика, и характеризуется отмеченным ороговением твердого неба и вторичного воспаления глубинных структур. Это заболевание отмечается в значительной мере у заядлых курильщиков табака и независит от типа курения.

Большинство случаев отмечено у мужчин в возрасте 50 лет. Наиболее часто поражались курильщики трубок, далее курильщики сигарет, и, реже всех поражаются курильщики сигары. Начальное проявление - выраженное покраснение нёба, сопровождаемое многочисленными красными пятнами расположенных около выводных протоков мельчайших небных слюнных желёз.. Иногда, может также быть замечено образование белого налета на мягком небе. Если также появляются трещины на небе, то тогда они представляют последнюю стадию заболевания.

Они - два примера никотинового стоматита (небо курильщиков). Оба пациента были заядлыми курильщиками сигарет. Заметьте отмеченное побеление твердого неба. Также заметьте несколько красные, округленные области, которые представляют собой выводные протоки малых слюнных железы. Как правило, это повреждение не приводят к раку.

Толщина и общий внешний вид повреждения изменяются согласно количеству используемого табака и длительности патологического процесса.

Волосяной язык - удлинение нитевидных сосочков языка, которые изменяют цвет, в зависимости от побочных продуктов некоторых бактерий, грибков, от лечения антибиотиками, от висмута, ртути или табака.

Тыльная поверхность языка симметрично охвачена толстой оболочкой увеличенных нитевидных сосочков, походящих на волосы. Они могут быть черными, коричневыми или желтыми. Когда связано с курением цвет изменяется от темно-коричневого до черного. Единственным осложнением может быть случайный рвотный рефлекс, если “волосы” чрезвычайно увеличены. Пигментирование сосочков исчезнет после прекращения курения.

Этот пациент курил по две пачки сигарет в день: волосяной язык, измененный в цвете. Заметьте удлиненные нитевидные сосочки.

Изменения зубов, связанные с курением
Экзогенное пигментирование зубов, вызванное курением может быть замечено у пациентов, которые курят сигареты и-или трубку, также у жующих табак и орех бетеля. Пигментирование происходит из-за депонирования дегтя и других веществ, присутствующих в табачном дыме, и они откладываются в пришеечной области зубов. Заядлые курильщики имеют большие области пигментирования зубов. Цвет изменяется от темного коричневого к черному, и легко удаляется профилактической зубной чисткой. Непрерывное курение увеличивает пигментирование зубов, что облегчает накопление микробной бляшки.

Этот пациент курил две пачки табака в неделю. Заметьте выраженное пигментирование его зубов. Дентин одинаково окрашен. Пациент носил полносъёмный зубной протез на верхней челюсти.

Очистка зубов замечена в тех зубах, что курильщик трубки использует для поддержания трубки. Потеря эмали и частично дентина, может быть столь серьезна, что приведет к открытому прикус на уровне воздействующихся зубов. Очистка также замечена в пациентах, которые жуют табак и орех бетеля.

Эти две фотографии –одного и того же пациента. Это 52 летняя Вьетнамка, которая жевала орех бетеля, смешанный с табаком большую часть своей жизни.

Заметьте чрезвычайно сильное пигментирование зубов, а также самоочистку отдельных зубов, произведенную жеванием ореха.

Заключение :
В качестве резюме можно сказать, что любое из следующих утверждений было доказано, и является истинным в отношении употребления табака и заболеваний полости рта, и что любая из них сама по себе является причиной, достаточной для того, чтобы прекратить курить:

Табак может стимулировать развитие лейкоплакии и эритроплазии, которые имеют потенциальный риск для озлокачествления
Табак может стимулировать клеточные изменения, типичные для предраковых заболеваний и истинно злокачественное превращение.
Табак содержит канцерогенные средства.
Табак может стимулирует генетическую мутацию некоторых генов-подавителей опухоли и соучаствовать в развитии рака, увеличивая частоту мутаций.
Пациенты использующие табак чаще болеют раком полости рта, чем люди в контрольных группах.
Табак, используемый в любой форме стимулирует высокую распространенность рака в различных областях полости рта.
Чешуйчатый клеточный рак полости рта неотъемлемо связан с использованием табака.
Отношение Смертности от рака рта в 24 раза больше у курящих, чем у некурящих.
Курение табака играет важную роль в развитии острого язвенного некротического гингивита.
Было статистически доказано, что фактические курильщики имеют большее количество зубного налета и периодонтальную деструкцию чем никогда некурящие.
Периодонтальные карманы у крильщиков глубже, у них отмечается потеря периодонтальных связок и большую потерю альвеолярной кости.
Статистические изучения показали, что серьезность периодонтальной болезни увеличивается с числом выкуренных сигарет, и количества лет, что пациент курил.
Ответ Пациентов на периодонтальную терапию ухудшен у курильщиков.