Климактерические расстройства(часть 2)

Урогенитальные расстройства климактерического периода включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы. Частота возрастных урогенитальных расстройств весьма велика и среди женской популяции составляет 30%. В перименопаузальном периоде они развиваются у 10% женщин, в 55-60 лет – у 50%, после 75 лет – у 80% в связи с прогрессированием возрастных атрофических изменений (Smith P., 1993).

Симптомы урогенитальных расстройств встречаются в пери- и постменопаузе со следующей частотой: сухость и зуд во влагалище – 78%, дизурические явления и недержание мочи – 68%, диспареуния – 26%, рецидивирующие влагалищные инфекции – 22%. В результате сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психические расстройства, депрессии, приводящие к семейным конфликтам. Причины изменения сексуальной активности в постменопаузе: снижение кровообращения вульвы и влагалища, потеря тонуса уретры, отставание во времени клиторической реакции, уменьшение секреции больших вестибуляторных желез, уменьшение влагалищного транссудата, атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии.

   Одним из самых частых симптомов, нарушающих здоровье, качество жизни и способствующих развитию восходящей урологической инфекции, являются уродинамические нарушения. Чаще всего встречаются:

- никтурия – частые ночные позывы к мочеиспусканию;

- безотлагательность позыва с недержанием мочи или без него;

- стрессорное недержание мочи;

- гиперрефлексия ("раздраженный мочевой пузырь") – частые позывы при незначительном наполнении мочевого пузыря;

- неполное опорожнение мочевого пузыря;

- дизурия – частые, болезненные мочеиспускания.

Лечение КС проводится в три этапа.

I этап. Фармакотерапия: витаминотерапия, седативная терапия, использование больших нейролептиков. Общая длительность седативной терапии составляет 3-4 недели, всего проводят 5-6 курсов лечения с месячными интервалами. Допустимо использование бромидов в виде бромизовала – по 0,3-0,6 г 2 раза в день; бромкамфоры – по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день.

   В случае отсутствия эффекта при всех формах патологического климакса показаны препараты спорыньи (беллатаминал, белласпон, беллоид ленбирен) по 1 табл. или драже от 2 до 6 раз вдень в течение 7 дн. с последующим перерывом в 3 – 4 дня. При отсутствии (недостаточном эффекте) в дальнейшем назначают малые транквилизаторы (грандаксин, нозепам мезапам, рудотель, мебикар, сигнопам, феназепам) по 1/3 – 1/2 – 1 табл. пред сном. Целесообразно сочетание в первой половине дня вышеуказанных препаратов с вечерним приемом минидоз производных бензодиазепина. При сопутствующей кардиалгии назначают корвалол по 25 – 30 капель до 3 раз в день, при головной боли – парацетамол, цитрамон, анальгин и др. Принципы лечения транквилизаторами: применять не более 1 – 2 мес; всего за год до 6-8 курсов; дозы минимально эффективные; выбор препарата определяется ранее использованными веществами и их индивидуальной эффективностью; показанием к повторному курсу лечения служит рецидив заболевания.

   Большие нейролептики показаны при КС с выраженной неврологической симптоматикой. Принципы лечения: основные препараты – производные фенотиазина (френолон, этаперазин, метеразин, трифтазин); лечебные дозы – минимальные (2-15 мг/сут), так как оказывают активирующее, гипертермическое действие на ЦНС; длительность терапии (4-12 нед.) – до получения терапевтического эффекта, затем прием препарата постепенно прекращают.

Немедикаментозная терапия (с учетом вида и тяжести имеющихся нарушений).

I. Преобладание вегетососудистых изменений. Легкая форма КС. Наиболее часто используют следующие воздействия: аэротерапию и гидротерапию (обливания, обмывания, дождевой душ, ванны в домашних условиях – хвойные, шалфейные, контрастные ножные); при стенокардии – горячие ручные ванны; при неэффективности – веерный и циркулярный душ, струевой или шотландский. Бальнеотерапия: ванны углекислотные, жемчужные, кислородные, пенистые, радоновые, йодобромные (при миоме матки, эндометриозе, мастопатии, тиреотоксикозе). Из АФТ – анодическая гальванизация головного мозга, гальванизация шейно-лицевой области (двухэтапная схема АФТ КС); ИРТ как монотерапия или в сочетании с фармакологическими влияниями локально с использованием димедрола, анальгина.

   Средняя степень тяжести КС. Показаны углекислотные (артеросклероз) и радоновые (гипертиреоз) ванны; ЦЭА или электросон через 10%-й р-р ГОМК; анодическая гальванизация головного мозга и (или) гальванизация шейно-лицевой области; электрофорез новокаина в область верхних шейных симпатических узлов; классический ручной массаж области "воротника"; санаторно-курортное лечение.

   Тяжелая форма КС. Показаны в комплексе лечения аэротерапия, гидротерапия, классический ручной массаж области "воротника".

2. Преобладание эмоционально-невротических расстройств. Наиболее показаны аэро- и гидротерапия; аэроионо- или гидроаэроионотерапия; общая франклинизация; ЦЭА, электросон; гальванизация (анодическая, эндоназальная, "воротниковой" зоны); спустя 6-8 нед. используют курс общего электрофореза кальция (по С. Б. Вермелю), бальнеотерапию (жемчужные, кислородные, пенистые, азотные, радоновые ванны), санаторно-курортное лечение.

II этап. Негормональная фармакотерапия. Цель – нормализация функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС).

1. Функциональное преобладание симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы. Показаны симпатолитики: резерпин, анаприлин, стугерон. При ГБ применяют β-блокатор клофелин, метилдопа.

2. Преобладание вагинсулярного отдела ВНС. Показаны средства, обладающие холинолитической активностью: препараты красавки, антигистаминные средства (тавегил, фенкарол); витамины В1 В6, АТФ. Используют также малые транквилизаторы, нейролептики на фоне психоторопных стимуляторов (ноотропила, церебролизина, аминалона). При гиперпролактинемической форме КС используют парлодел по 2,5 мг/сут 3 нед.

III этап. Гормональная терапия. Цель гормонотерапии: восстановление менструальной функции (профилактика кровотечений), подавление менструальной функции, ликвидация клинических проявлений КС.

   Гормональная терапия в пременопаузе. Основные препараты – гестагены (норколут, ацетомепрегенол, туринал, прегнин, прогестерон). Менструальноподобная реакция наступает на 3-5-й день после приема последней дозы гестагена. Такие курсы лечения проводят до прекращения менструальноподобной реакции (6-18 мес).

   Варианты дальнейшего лечения: женщинам старше 47 – 48 лет показаны режим труда, отдыха, седативные средства; 40 – 46 лет назначают следующие гормональные препараты.

   Гестагены применяют (2-3 цикла) с последующим перерывом. Это способствует временному (2-6 мес.) восстановлению регулярной менструальной функции. В случаях рецидива лечение повторяют в течение 1-2 лет прерывистыми курсами. Если в этот период не возникают противопоказания или отсутствует менструальноподобная реакция на прогестерон, в комплекс лечения включают эстрогены.

   Комбинация эстрогенов и гестагенов наиболее показана молодым женщинам вначале пременопаузы при опсо- и гипоменорее. На 14-18-й день создаваемого цикла назначают по 1 мл 0,1%-го р-ра эстрадиола дипропионата. Если на 20-22-й день создаваемого цикла появляются признаки достаточной эстрогенизации, показаны гестагены в обычных дозировках в течение 6-8 дней. Следует ожидать менструальноподобной реакции. В случае ее появления проводят 2-3 цикла лечения. В каждом последующем Цикле допустимо сокращение количества инъекций эстрогенов с 5 до 1-2. Перерывы между циклами 1-3 мес. Обычно курсы восстановительного лечения рекомендуется проводить 2-3 раза в год.