Научно-организационные подходы к повышению качества медицинской помощи населению (Часть 1)

ГлавнаяДокументы (Минздрав РФ)Коллегии → Научно-организационные подходы к повышению качества медицинской помощи населению (Часть 1)

В силу происходящих в современном обществе политических и экономических преобразований изменилась организационная структура здравоохранения. Наряду с федеральными, краевыми (областными) и муниципальными учреждениями здравоохранения появилась сеть частных организаций, оказывающих медицинскую помощь населению. Многие медико-санитарные части оказались приватизированными вместе с промышленными предприятиями и увеличили объем частной медицинской помощи, оказывая ее не за счет средств бюджета или ОМС.

В 1999г. оказанием медицинских услуг населению занимались 10,9 тыс. стационарных и21,1тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, из них соответственно 57 (0,5%) и 1,5 тыс. (7,2%) составляли негосударственные учреждения, в 2001 г. - 10,6 тыс. стационарных и21,3амбулаторпо-поликлинических учреждений, негосударственные учреждения - 105 (1,1%) и 2,4 тыс. (13,6%) соответственно, что свидетельствует о развитии негосударственного сектора в здравоохранении.

Получает развитие семейная медицина, как в государственном, так и во внегосударственном секторе здравоохранения. Эта форма оказания медицинской помощи, перекликается, в значительной мере, с земской медициной, и наиболее актуальна сегодня в сельской местности, в малых городах и поселках.

Приоритетом развития государственной политики в области охраны здоровья в нашей стране является обеспечение социальной доступности медицинской помощи, основой которой должно стать удовлетворение потребности гражданина в сохранении и укреплении здоровья.

Социальная доступность медицинской помощи основывается на следующих принципах:

всеобщность, доступность, адресность;

качество медицинской помощи;

результативность.

Всеобщность и доступность медицинской помощи является неотъемлемым конституционным правом граждан Российской Федерации. Адресность медицинской помощи определена Программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Финансирование этой Программы осуществляется на основе заключенных договоров обязательного медицинского страхования и государственных заказов на предоставление гражданам медицинских услуг в соответствии с медицинскими показаниями за счет средств бюджетов всех уровней.

Качество медицинской помощи обеспечивается с одной стороны развитием первичной медицинско-санитарной службы, с другой - высокотехнологичными видами медицинской помощи. И тот и другой аспект требует квалифицированных медицинских кадров, принимающих клинические решения на основе научного подхода, эффективных менеджеров медицинских организаций, обеспечивающие экономическую и клиническую эффективность применяемых методов лечения.

Результативность предполагает переход к использованию в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью и безопасностью с учетом экономической целесообразности их применения.

Жесткие экономические условия вызывают необходимость внедрения новых форм управления отраслью. На сегодняшний день необходимо добиться, чтобы результаты деятельности системы здравоохранения и финансовые затраты на эти цели находились в прямой зависимости. Одной из таких форм является создание системы управления качеством в здравоохранении.

Следует отметить, что до сих пор отсутствует единое согласованное определение понятия "качество медицинской помощи". Анализ существующих подходов к определению позволил выделить основные характеристики качества:

- соответствие медицинской помощи современному уровню развития науки, установленным требованиям, стандартам;

- оптимальное (эффективное) использование ресурсов;

- удовлетворение потребностей пациентов.

Таким образом качество – деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в получении медицинской помощи.

Некоторые из составляющих качества плохо поддаются оценке и до сих пор воспринимаются не однозначно. Это в первую очередь касается удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Имеется различие между объективными потребностями, которые могут быть не до конца ясны самому пациенту, и его субъективными ожиданиями.

Тем не менее, ориентация на потребителя, является ключевым принципом системы управления качеством, хотя удовлетворенность ожиданий пациентов не может служить единственным или основным показателем качества медицинской помощи, так как складывается под влиянием множества факторов: эффективности лечения, отношения персонала, условия оказания помощи, личные предпочтения и ожидания и т.п.

В то же время следует указать, что удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, по данным социологических опросов, довольно низкая: в начале 90-х годов половина населения была не удовлетворена качеством оказываемой ей медицинской помощи, а в последние годы число таких лиц увеличилось до 70%. При этом, отмечаются различия в оценке удовлетворенности качеством медицинской помощи у лиц с разным уровнем здоровья. Так, среди тех кто определяет свое здоровье, как плохое, в основном пациенты с хроническими болезнями: они вынуждены чаще контактировать с медицинской сетью, попадают в зависимость от медицинского персонала и лишь в 15% случаев удовлетворены качеством. Среди лиц с хорошим уровнем здоровья, удовлетворенных качеством медицинской помощи в 3 раза больше. Среди лиц выше среднего и высокого материального достатка неудовлетворенных качеством медицинского обслуживания в 2,5 раза меньше, чем среди лиц ниже среднего и низкого достатка. Это связано с тем, что материальные возможности позволяют обслуживаться соответствующей группе населения на более высоком уровне, у них существенно выше уровень ожиданий, причем в первую очередь не профессиональной, а сервисной составляющей медицинской помощи.

Степень удовлетворенности качеством медицинской помощи американцев колеблется от 65 до 90%, в Великобритании этот показатель определяется цифрой 40-50%.

Переход к новым экономическимотношениям в здравоохранении благодаря введению ОМС создал основу для формирования системы зашиты прав пациентов.

Сформирована и развивается система вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Контроль качества медицинской помощи осуществляется одновременно несколькими структурами: медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, медицинскими ассоциациями, страховыми медицинскими организациями, фондами ОМС.

Контроль качества медицинской помощи основывается на том, что участники системы ОМС действуют на основании договоров о финансировании ОМС, в которых оговаривается ответственность сторон за выполнение объема и качества медицинской помощи гражданам, стоимость медицинских услуг и порядок расчетов.

При невыполнении условий договора предусматриваются соответствующие штрафные санкции, что является мощным стимулом оказания медицинской помощи надлежащего объема и качества. Это приводит к созданию рынка услуг, конкуренции среди медицинских организаций.

Работа по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется практически во всех субъектах Российской Федерации. Наиболее активно проводится работа по экспертизе качества медицинской помощи в республиках Дагестан, Мордовия, Хакасия, Татарстан, Амурской, Владимирской областях и ряде других территорий. Менее активно эта работа проводится в республиках Марий Эл, Северная Осетия-Алания, Тюменской, Ульяновской областях.

По имеющимся данным, большая часть экспертиз качества медицинской помощи проводится в плановом порядке, что свидетельствует о высоком уровне организации работ по проведению вневедомственной экспертизы. В первом полугодии 2002г. по сравнению с аналогичным периодом 2001г. уменьшился удельный вес плановых экспертиз, но увеличился удельный вес повторных.

Проводится также экспертиза качества оказанной медицинской помощи по обращениям застрахованных.

За первое полугодие 2002г. от граждан поступило обращений на 1,2% больше, чем за первое полугодие 2001г. Наибольшее количество обращений имело место в Республике Калмыкия, г. г. Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Кемеровской, Курганской областях.

Из обращений, связанных с нарушением прав граждан в системе ОМС, основное место занимают обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами (67,0%), из них признано обоснованными 68,5%. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении (8,6%), из них обоснованные 63,8%; третью - на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС (7,2%), их них обоснованные 86,0%.

Следует отметить основные нарушения, выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи: медицинская помощь ненадлежащего качества, завышение объема оказанной медицинской помощи, действия, препятствующие проведению экспертизы, несоответствие сроков госпитализации.

Введение экспертизы качества медицинской помощи позволяет обеспечивать финансовый контроль за ее оказанием.

В среднем по Российской Федерации в расчете на 10 тыс. населения по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз с медицинских учреждений удержано 54750,6 руб. Выше среднего по Российской Федерации этот показатель в Чукотском АО, г. Санкт-Петербурге, Ямало-Ненецком АО, Республике Дагестан, Камчатской, Ивановской областях. Низкий показатель в Новгородской, Астраханской, Томской, Рязанской областях.

В течение последнего десятилетия произошло значительное перевооружение медицинских организаций современной техникой и технологиями. Повсеместно стали доступны ультразвуковые методы визуализации, эндоскопические методы диагностики и лечения. Многие крупные больницы пользуются биохимическими анализаторами и анализаторами крови. Перестали быть редкостью Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления. В онкологии и гематологии внедряются цитогенетические и иммуноферментные методы диагностики.

Резко изменился спектр лекарственных средств: на смену малоэффективным пришли лекарства, доказано уменьшающие проявления болезней, существенно влияющие на продолжительность жизни. Расширилась доступность высокотехнологических методов оказания помощи: кардиохирургические и сосудистые операции, трансплантации почек, костного мозга и стволовых клеток, постепенно внедряется трансплантация печени.

Все это требует больших вложений в ресурсную составляющую качества медицинской помощи. Возрастает значение выбора тех или иных технологий, лекарственных средств на основе результатов клинико-экономического анализа.

В отечественном здравоохранении с целью оценки деятельности медицинских учреждений традиционно используются показатели государственной статистической отчетности, такие как работа койки, больничная летальность, посещение, частота совпадений или расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов и т.д.

Перечисленные показатели в основном отражают степень соблюдения организационных принципов оказания медицинской помощи. При этом, оценка качества медицинской помощи и ее эффективности зачастую не проводится, в то время как современные управленческие технологии должны реализовывать комплексный подход к оценке качества, оценивать как процесс оказания медицинской помощи, так и достижение результата. Опыт международных проектов в Тверской, Калужской, Тульской областях и ряде других регионов показал приемлемость этих подходов в нашей стране.

Одним из механизмов повышения качества медицинской помощи является материальное стимулирование персонала. До сегодняшнего дня так и не удалось разрешить проблему, столь характерную еще для советского здравоохранения: связь оплаты труда с ее объемом и, главное, с ее качеством. По-прежнему преобладает валовой принцип, создающий заинтересованность у медицинских работников в заболеваемости населения, а не в профилактической деятельности, поскольку оплачиваются посещения, койко-дни, случаи поликлинического обслуживания или стационарного лечения и т.д., но только не сохранение здоровья населения.

Сегодня на первый план выходят задачи по совершенствованию способов оплаты труда медицинских работников и всего механизма финансирования медицинских учреждений. Необходимо создать экономическую заинтересованность в качественной и эффективной медицинской помощи всех ее участников: медицинских работников, администраторов и пациентов.

Оплата труда работников бюджетной сферы в здравоохранении в настоящее время осуществляется, как правило, на основе Единой тарифной сетки, которая не только не обладает стимулирующей функцией, но и, не всегда обеспечивает воспроизводственную функцию.

Это неизбежно приводит к положению, когда на одну заработную плату медику прожить невозможно и приходится максимально использовать "теневой сектор" экономики, дабы обеспечить хотя бы тот самый прожиточный минимум.

Назрела необходимость в создании механизмов, связывающих качество работы с заинтересованностью ее исполнителей, так как многочисленные факты свидетельствуют о том, что материальное стимулирование более эффективно, чем административные меры.

До сих пор попытки увязать оплату труда с объемом и качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, то есть носят преимущественно административный характер. В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации: переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем.

Это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских услуг и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, сложности, эффективности и качества выполняемой работы.

Создание гибких стимулирующих систем оплаты труда, позволяющих выше оплачивать лучший труд, удерживать хороших специалистов и стимулировать достижение определенных результатов, стало реальным с изменением системы финансирования: с введением медицинского страхования, платных медицинских услуг.

При определении подходов к механизмам оплаты труда медицинских работников необходимо учитывать, что заработная плата должна:

-отражать стоимость произведенных товаров и затраченный на их производство труд;

-обеспечивать удовлетворительное существование работника и возможность его продолжать трудовую деятельность;

-выполнять стимулирующую функцию, то есть заинтересовывать трудящегося в увеличении количественных показателей и улучшении его качества.

Очевидно, что выбор системы оплаты медицинских работников и ее организация должны, в первую очередь, преследовать стимулирование объема и высокого качества оказания медицинской помощи.

Действительно, чем больше объем обоснованной медицинской помощи, тем больше вклад медиков в процесс воспроизводства здоровья населения, а, следовательно, в его трудовой потенциал и производство национального продукта. Поэтому логично заплатить больше тому, кто выполняет больший объем работы.

Но, поскольку медицинская помощь нужна не ради количества услуг, а для достижения какого-то определенного результата, связанного с восстановлением утраченного здоровья или его сохранением, то справедливо было бы также заплатить больше тому, кто добивается наилучших результатов. Естественно, что степень достижения этих результатов во многом зависит от качества оказания медицинской помощи, то есть использования адекватных современных технологий и точного их соблюдения, поэтому без стимулирования качества тоже никак не обойтись.

Все это заставляет ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских услуг в учреждениях и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, качества и эффективности выполняемой работы.Заработная плата работников должна формироваться из двух составляющих – константной, зависящей от объемов выполненной работы и переменной, обусловленной качеством выполненной работы. Такой подход позволит дифференцировать оплату, связав ее и с количеством и с качеством оказанной медицинской помощи.

Произошедшие в последние годы изменения в нормативно-правовой базе, возможность получать дополнительные средства за счет заключения договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг, позволяют руководителям медицинских организаций уже в настоящее время разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе и системы материального стимулирования медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи. Однако, роль регулирующих документов – постановлений Правительства, приказов и др. в этом вопросе нельзя переоценить.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург