Сравнительная эффективность различных методов лечения бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом

Н. И. Волков, Ж. В. Беспалова, П. А. Базанов, И. В. Волосенок, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва.

C целью сравнительного изучения эффективности различных медикаментозных средств и методов эндоскопической хирургии в лечении больных бесплодием и наружным генитальным эндометриозом обследованы 548 пациенток. В результате выявлены преимущества двухэтапного комбинированного лечения: хирургическая деструкция очагов эндометриоза на первом этапе и на втором - медикаментозная терапия антигонадотропными препаратами (даназол, депо-аналоги ГнРГ). Максимальная частота наступления беременности при этом отмечена в течение первых 6-8 месяцев наблюдения. К 11-12 месяцам этот показатель снижался до минимальных значений. Таким образом, период пассивного наблюдения целесообразно ограничить 12 месяцами.

Наружный гениталъный эндометриоз - одно из наиболее рас пространенных заболеваний, встречающихся у пациенток с бесплодием. Несмотря на большое число исследований, до настоящего времени вопрос о взаимосвязи нарушений репродуктивной функции у женщин при наличии наружного гениталъного эндометриоза является предметом постоянных научных дискуссий. До сих пор не существует единой точки зрения о необходимости и целесообразности проведения лечения при начальных стадиях распространения наружного гениталъного эндометриоза и бесплодии. В связи с вышеизложенным представляется актуальным провести рандомизированное плацебо-контролированное исследование эффективности различных методов лечения наружного гениталъного эндометриоза у пациенток с бесплодием.

Цель
Целью исследования явилось сравнительное изучение эффективности лечения больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием с помощью различных медикаментозных средств и методов эндоскопической хирургии.

Материалы и методы исследования
В исследование включены 548 больных в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст 28,1 ±3,8 года). Длительность бесплодия составила в среднем 7,8±3,9 года при колебаниях от 3 до 15 лет. У всех пациенток маточные трубы были проходимы, менструальный цикл был регулярным, двухфазным.

Всем 548 пациенткам была произведена лапароскопия. Степень распространения наружного гениталъного эндометриоза устанавливали по классификации Американского Общества Плодовитости (American Fertility Society) (1985). Наружный гениталъный эндометриоз I степени распространения был обнаружен у 205 (31,4%), II степени - у 158 (28,9%), III степени - у 103 (18,8%) и IV степени - у 82 (14,9%) больных. Из 548 больных 300 пациенток с I и II степенями распространения наружного гениталъного эндометриоза были отобраны для проведения последующего медикаментозного лечения, а остальным 248 пациенткам во время лапароскопии было проведено оперативное лечение в необходимом объеме: термодеструкция очагов эндометриоза, удаление эндометриоидных кист яичников, разделение обусловленных эндометриозом сращений.

После уточнения диагноза на лапароскопии медикаментозное лечение проводили в течение 6 месяцев, используя следующие препараты:

1. Ановлар - назначали по 1 таблетке с 5 по 25 день менструального цикла;
2. Дюфастон - с 1 дня менструального цикла по 10 мг в сутки в непрерывном режиме;
3. Даназол - с 1 дня менструального цикла по 400 мг в сутки в непрерывном режиме;
4. Золадекс - вводили подкожно по 3,75 мг один раз в месяц;
5. Части больных (113 пациенток) во время лапароскопии производили термокоагуляцию очагов эндометриоза при температуре 100°С; 50 из них после термодеструкции эндометриоидных гетеротопий проведено лечение Золадексом по описанной выше схеме;
6. Метод плацебо - таблетки без активного компонента назначали по 1 таблетке ежедневно.

В каждую группу вошло не менее 50 пациенток. Кроме того, 103 пациенткам с III степенью распространения наружного генитального эндометриоза и 82 пациенткам с IV степенью распространения этого заболевания было проведено двухэтапное комбинированное лечение: 1) деструкция очагов эндометриоза, удаление кист яичников, разделение сращений; 2) лечение Золадексом в течение 6 месяцев.

После проведенного лечения всех пациенток наблюдали в течение 1 года. На протяжении этого периода фиксировали частоту и динамику наступления беременности, которые сравнивали с аналогичными показателями у женщин фертильной популяции.

Результаты исследования
Проведенное сравнительное изучение эффективности лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом I-II степени распространения с помощью различных медикаментозных средств, термокоагуляции эндометриоидных гетеротопий, а также применение плацебо позволили установить, что беременность после окончания лечения Ановларом наступила у 34% больных, Дюфастоном - у 38%, Даназолом - у 54%; Золадексом - у 52%; после термокоагуляции - 42%; после комбинированного лечения (термокоагуляция с последующим лечением Золадексом) - у 52,6%. В то же время после применения плацебо беременность наступала лишь у 8,1 % больных.

При анализе динамики частоты наступления беременности (см. рис. 2) мы обнаружили, что наиболее часто беременности наступали в первые 6-8 месяцев после окончания лечения и в дальнейшем частота их наступления снижалась к 10-11 месяцам наблюдения (рис. 1). Эта тенденция отмечалась после всех использованных методов активной терапии.

Рис. 1. Кумулятивная частота наступления беременности после лечения
наружного генитального эндометриоза I и II степеней распространения
Комбинированное двухэтапное лечение больных с III и IV степенями распространения эндометриоза позволило добиться наступления беременности у 45,6% и 48,7% больных соответственно (разница несущественна - р>0,05). Однако в сравнении с результатами комбинированного лечения женщин с I и II степенями распространения наружного гениталъного эндометриоза эффективность лечения больных с III-IV степенями распространения заболевания достоверно ниже. Частота наступления беременности в течение 12 месяцев после окончания лечения у пациенток с III-IV степенями распространения эндометриоза представлена на рис. 2.


Рис. 2. Частота наступления беременности в течение первого первого года
после окончания комбинированного лечения

Обсуждение
Данные проведенного изучения эффективности лечения бесплодия у женщин с наружным гениталъным эндометриозом ранних степеней распространения в сравнении с плацебо свидетельствуют о необходимости активного лечения независимо от степени распространения заболевания, что не совпадает с данными проводившихся ранее исследований [8].

Согласно нашим данным, частота наступления беременности после применения антиготнадотропных препаратов (Даназол, Золадекс) существенно выше, чем после применения гормональных препаратов (Ановлар, Дюфастон). Это, на наш взгляд, связано с тем, что применение антигона дотропных препаратов вызывает более выраженное снижение уровня эндогенно продуцируемых яичниковых гормонов и, соответственно, более глубокую депрессию тканей эндометриоидных гетеротопий. В то же время, как при применении гормональных препаратов, их эстрогенный и ге стагенный компоненты сами по себе могут поддерживать существование ткани эндометриоза в более активном состоянии.

Частота наступления беременности после термокоагуляции очагов эндометриоза в нашем исследовании составила 42%, что сравнимо с частотой наступления беременности после применения гормональных препаратов. Таким образом, этот метод можно рекомендовать в качестве самостоятельного метода лечения, что совпадает с мнением ряда исследователей [3,7].

На высокую эффективность комбинированного лечения бесплодия при наружном гениталъном эндометриозе указывают многие исследователи [1,2,4,5]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что частота наступления беременности после этого вида лечения сравнима с таковой после лечения с применением Даназола или Золадекса и составляет 52,6%. Тем не менее, именно двухэтапная схема лечения (1 - деструкция очагов эндометриоза; 2 - медикаментозное лечение), на наш взгляд, является патогенетически оправданной, так как на первом этапе она предполагает уничтожение всех или большинства очагов эндометриоза, служащих пусковым механизмом для развития ряда феноменов, приводящих к снижению генеративной функции, а на втором этапе приводит в неактивное состояние эутопический эндометрий, который является постоянным источником эндометриоидных гетеротопий.

Проведенное по указанной схеме лечение больных с III-IV степенями распространения позволило добиться наступления беременности в 45,6% и 48,7% соответственно. Разница в частоте наступления беременности в этих двух группах несущественна, однако в сравнении с результатами применения этого вида терапии у женщин с I-II степенями распространения наружного гениталъного эндометриоза эффективность лечения больных с III-IV степенями распространения заболевания достоверно ниже. В этом отношении наши данные совпадают с данными литературы [6], свидетельствующими о тенденции к снижению эффективности лечения при повышении степени распространения эндометриоза.

При анализе динамики частоты наступления беременности мы обнаружили, что наиболее часто беременность наступала в первые 6-8 месяцев после окончания лечениями в дальнейшем, к 10-11 месяцам после окончания лечения, частота наступления беременности снижалась до минимальных значений. Эта тенденция отмечена после применения всех использованных методов активной терапии.

Полученные данные подтверждают, с одной стороны, правильность выбранной продолжительности периода пассивного наблюдения, а с другой стороны, косвенно свидетельствуют о рецидиве тех проявлений, которые сопутствуют наружному генитальному эндометриозу и приводят к бесплодию при этом заболевании.

Таким образом, резюмируя изложенное, можно заключить, что пациентки с бесплодием и наружным гениталъным эндометриозом нуждаются в активном лечении вне зависимости от степени его распространения. Предпочтение следует отдавать двухэтапному лечению с применением антигонодотропных препаратов на втором этапе лечения. Оптимальный срок наблюдения после окончания лечения - 12 месяцев.

Литература
1. Адамян Л. В. Бесплодие у больных с тяжелыми формами эндометриоза и тактика восстановительного лечения и лечение бесплодного брака: Сб. научи, трудов. - М., 1988. - С. 69-75.
2. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1990.
3. Волков Н. И., КондеА. М. Применение немедикаментозных методов лечения бесплодия у пациенток с малыми формами генитального эндометриоза // Диагностика и лечение бесплодного брака: Сб. научи, трудов. -М., 1988. -С. 112-117.
4. Железное Б. И., СтрижаковА. Н. Генитальный эндометриоз. - М.: Медицина, 1985.
5. Селезнева Л. Д., АдамянЛ. В. Роль лапароскопии в диагностике различных патологических состояний репродуктивной системы // Современные аспекты репродуктивной эндокринологии.-М., 1983.-С. 78-82.
6. Hull, Mognissi K. S. Comparison of different treatment modalities of the endometriosis in infertile women // Fertil. Steril. - 1987. - Vol. 47. - P. 40-44.
7. Mettler L, Semm K. Three-step-therapy of genital endometriosis // Medical management of the endometriosis. - New York: Raven, 1986. - P. 233-47.
8. Thomas E. J., Cooke I. D. Successful treatment of asymptomatic endometriosis: does it benefit infertile women?//Br. Med. J.-1987.- Vol. 294. - P. 1117-1119.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.