Перинатальные инфекции: Краснуха.

Краснуха (рубелла, немецкая корь) относится к воздушно-капельным инфекциям и передается через носо-глоточный секрет. Хотя это заболевание характерно для детского возраста, но более половины всех заболевших в последние годы приходится на возраст более 9 лет, а в возрасте 20-29 лет заболевают 19-31% пациентов, в возрасте 30 лет или старше- 9-31%.

К репродуктивному возрасту 75-85% женщин (половина - в субклинической форме) уже болели краснухой и имеют пожизненный иммунитет к этому заболеванию.

Вакцинация против краснухи была введена с 1969 г. и её частота значительно снизилась: до 1:100 000 населения (по данным США). Проблемой является заболеваемость краснухой беременных в ранних сроках. Риск уродств у плода при заболевании матери в I триместре беременности составляет около 20% (до 50% на 1 месяце и 10% на 3-ем месяце беременности). Возможными уродствами являются: катаракта, открытый артериальный проток, глухота, через несколько лет возможно заболевание сахарным диабетом.

Вирус выделяется из крови и глотки через 7-10 дней после заражения и его выделение продолжается около 1 недели. Заболевание сопровождается сыпью, которая начинается с лица на 16-18 день после заражения, артралгиями, лимфоаденопатией, повышением температуры тела. Но для диагноза заболевания наличия клинической картины недостаточно. Для подтверждения инфекции используются различные серологические тесты.

Реакция торможения гемагглютинации (антитела Ig G). От 5 до 15% переболевших краснухой имеют антитела в высоких титрах: 1:256. В то же время доказательством иммунитета к краснухе, является титр 1:8-1:16. Подъем титра антител к краснухе при повторном тесте в 4 раза и более свидетельствует об острой инфекции. В последние годы торможение гемагглютинации заменено рядом других тестов ввиду их большей точности и дешевизны: латекс агглютинация, флюоресцирующие антитела, пассивная гемагглютинация, гемолиз в геле, энзимные иммунные тесты.

Исследование специфичного для краснухи Ig M подтверждает "свежую" инфекцию (может исчезать из крови менее, чем через 4-5 недель).

Введение иммуноглобулина G не предупреждает ни виремию, ни последующее заболевание, но лишь смягчает его симптомы, поэтому и не рекомендуется после контакта с заболевшим краснухой, как рутинная процедура. Только для женщин, отказавшихся прервать беременность, введение Ig G может быть мерой профилактики инфекции у плода.

Таблица 1. Риск инфицирования плода.

Резервуаром инфекции являются дети дошкольного и младшего школьного возраста. Вакцинация живой вакциной приводит к появлению иммунной защиты в 95% случаев.

Недавно вакцинированные лица могут выделять вирус краснухи, но их контакт с "чувствительными" к вирусу беременными не представляет для них опасности. Женщин, чувствительных к вирусу (без антител), рекомендуется вакцинировать, при этом желательно отложить беременность на 90 дней.

Если все же вакцина введена при беременности, в первые её 3 месяца, вирус в тканях плода обнаруживается только в 3% случаев и не вызывает уродств (1,7%). Вакцинация возможна в ранний послеродовый период и не является препятствием для грудного всармливания. Не рекомендуют вакцинацию при повышении температуры тела и при иммуносупрессии.

Возбудитель - ДНК содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса. В настоящее время считается наиболее частой причиной внутриутробной инфекции. По современным данным, 0,5-2,5% всех новорожденных имеют вирус при рождении и еще 3-5% всех новорожденных получают его в перинатальный период. Тератогенный потенциал не установлен.

Уродства, такие как катаракта или пороки сердца, встречаются редко. Характерные для заболевания крупные клетки с ядрами, содержащими включения, т.н. симптом "совиных глаз" (патогномоничный, но редко встречающийся у инфицированных лиц), известны с начала 20 века, но сам вирус выделен лишь в 1956 г. После выделения культуры вируса установлено, что большинство случаев инфицирования протекает без клинических проявлений.

Эпидемиология.

Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 40% женщин: 45% женщин с высоким социально-экономическим статусом и 15% с низким. Наибольшая сероконверсия отмечается в возрасте 15-35 лет. Ежегодно 2% женщин с высоким СЭС и 6% с низким, инфицируются ЦМВ.

Факторами риска ЦМВ инфекции являются:

• низкий СЭС,
• повторные беременности,
• старший возраст,
• первая беременность до 15 лет и
• число половых партнеров.

Отсутствие факторов риска повышает вероятность инфицирования ЦМВ при беременности: 1,6-2,2% беременных "чувствительных" к ЦМВ инфицируются во время беременности. Контагиозность ЦМВ невысока, поэтому для заражения нужен тесный контакт с носителем вируса: половой, бытовой (дети). Дети, посещающие дошкольные учреждения инфицируются в 25-80% и выделяют вирус около 2 лет после заражения. Если один из членов семьи инфицируется ЦМВ, он заражает половину членов семьи.

В 90% случаев инфекция у взрослых протекает субклинически, но в 10% появляется симптоматика, сходная с мононуклеозом: лейко-, лимфоцитоз, нарушения функции печени, гектическая лихорадка, недомогание, не встречаются гепатоспленомегалияи желтуха. Серьезные осложнения инфекции у взрослых редки и наблюдаются лишь при состоянии иммунодефицита или при медикаментозной иммуносупрессии, более вероятны они для плода, особенно с низкой массой при рождении (менее 1200,0). У заболевших вирус постоянно выделяется во внешнюю среду и может длительно представлять опасность для заражения: при внутриутробном заражении-4 года, при заражении в родах-2 года, у взрослых выделяется периодически (реинфекция, реактивация, состояния иммуносупрессии). Беременные с бессимптомно протекающей инфекцией выделяют вирус: шейка матки- 3-18%, мочевыводящие пути- 3-9%, грудное молоко- до 27%, глотка- 1-2%, в целом- 2-28%. Частота выделения вируса нарастает с течением беременности: в 1 триместре- 2,6%, в 3 триместре- 7,6%. При этом содержание в крови антител к ЦМВ остается постоянным.

Внутриутробное инфицирование ЦМВ обычно происходит трансплацентарно, хотя возможна и восходящая инфекция из шейки матки. Около 1% (0,5-2,5) всех новорожденных при рождении выделяют ЦМВ (чаще из мочи). Еще 3-5% всех новорожденных получают ЦМВ во время родов и позже (шеечный секрет, трансплацентарная трансфузия, материнское молоко). При наличии у матери ЦМВ инфекции в половых путях на момент родов 30-50% новорожденных будут инфицированы. При наличии ЦМВ в молоке матери 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.

При наличии у матери антител к ЦМВ врожденное инфицирование отмечается у 1,4-1,9% новорожденных. При инфицировании матери ЦМВ впервые в период беременности внутриутробно инфицируются до 46-50% плодов, чаще встречаются осложнения для новорожденного (7-8% против 25-35%): нейро - сенсорные нарушения- 5-13%, клиническая симптоматика инфекции- 0-11-18%, задержка умственного развития- 0-13%, двусторонняя потеря слуха- 0-8% .

Несмотря на высокую частоту ЦМВ у матери, у плода и новорожденного уровень инфицированности ниже в 3-4 раза. Наиболее тяжелые последствия врожденной ЦМВ инфекции наблюдаются при заражении плода в 1 и 2 триместрах беременности. При его заражении в 3 триместре, новорожденный не имеет симптомов инфекции, но в его сыворотке крови обнаруживается Ig M. Отсутствие симптомов инфекции при рождении ещё не означает дальнейшего благополучия, постоянный и прогрессирующий характер инфекции может привести к патологии ЦНС и неврологическим осложнениям, представляющим главные последствия инфекции.

При наличии симптомов ЦМВ (примерно 10% инфицированных) у новорожденного смертность достигает 20-30%, а 90% выживших новорожденных имеют поздние осложнения заболевания: судороги, спастическая диплегия, атрофия зрительного нерва, слепота, глухота, отставание в умственном развитии. Но и у инфицированных новорожденных без симптомов заболевания (90%) также возможны поздние осложнения: отставание в умственном развитии (микроцефалия или гидроцефалия) - 2%, глухота - 7%, хореоретинит - 1%, но значительно реже -10%. У половины новорожденных с симптоматикой заболевания она является типичной, хотя и напоминает проявления других известных инфекций: гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, микроцефалия, глухота, хореоретинит, атрофия зрительного нерва, кальцинаты ткани мозга (перивентрикулярные или в субэпендимальной зоне), задержка роста.

Диагноз инфицированным ЦМВ беременным, как правило, не ставится ввиду отсутствия клиники заболевания. Для подтверждения диагноза используются серологические методы: непрямая гемагглютинация, непрямая иммунофлуоресценция, иммуносорбция (ELISA), демонстрирующие наличие сероконверсии. Так как, по меньшей мере около 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, единичный результат не указывает на актуальность инфекции: давняя или "свежая", острая. Наличие специфического Ig M указывает на заражение в ближайшие 4-8 месяцев. Изоляция вируса в культуре (может потребовать от 2 до 6 недель) не различает первичную и возвратную инфекцию, но выделение вируса из мочи или шейки матки подтверждает бессимптомное вирусоносительство, т. к. при возвратной инфекции уровень антител в организме больного не меняется.

У новорожденных клинические проявления ЦМВ инфекции ввиду их неспецифичности не являются достаточными для диагноза заболевания, для постановки которого требуются лабораторные исследования. Серологические тесты рассматриваются как вспомогательные, а наиболее точным считается изоляция вируса в культуре клеток. Материал для исследования может быть получен из мочи, носоглотки, конъюнктивы, спиномозговой жидкости.

Пренатальный диагноз возможен с использованием УЗИ, амниоцентеза, кордоцентеза. При УЗИ наиболее часто можно обнаружить микро- и гидроцефалию, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, асцит у плода, перикардиальный или плевральный выпот, гипоэхогенный кишечник, водянку плода. В крови плода, полученной кордоцентезом, возможно определение повышенного уровня специфичного Ig M (чувствительность 69%), обнаружение анемии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, повышение трансаминаз печени. Возможно культивирование АЖ, куда вирус выделяется почками плода, проведение ПЦР. При отрицательном результате исследования, но при высоком риске инфицирования матери, оно повторяется через 4-8 недель.

Лечение.

Специфического лечения не существует. Возможно применение ганцикловира и фоскарнета при ЦМВ ретините у ВИЧ инфицированных (СПИД). Ведется работа над вакциной, т.к. антитела к ЦМВ, хотя и не уничтожают вирус и не исключают внутриутробного заражения (у большей части новорожденных, инфицированных внутриутробно, матери имели антитела к ЦМВ), все же значительно снижают риск инфекции, и её тяжелых последствий для плода и новорожденного.

Скрининг на ЦМВ инфекцию не рекомендуется:

а) дорого,
б) большинство случаев врожденной ЦМВ инфекции регистрируется у женщин с антителами к вирусу,
в) наиболее вероятный исход беременности, осложненной ЦМВ инфекцией - рождение нормального ребенка.

Изоляция ЦМВ инфицированных пациентов, в т. ч. и новорожденных не требуется. Необходимо ограничиться стандартными мерами контроля за распространением инфекционных заболеваний.

Варицелла-зостер (ветрянка).

Возбудитель - ДНК содержащий вирус группы герпеса. Относится к "детским" инфекциям. Очень заразен, но у большинства населения (более 90%) встречается до репродуктивного возраста. Характерны типичные поражения кожи: макуло-папулезная сыпь, переходяшая в везикулезную, далее- в пустулезную с образованием корок и расчесов. Процесс самоограничен. Заболевание взрослых- реактивация латентной вирусной инфекции, проявляющейся болезненной везикулезной сыпью по ходу нервов, характерная для лиц пожилого возраста и состояний иммуносупрессии.

Путь распространения- воздушно-капельный, для заражения необходим тесный контакт. Инкубационный период- 10-20 дней (13-17). У детей гипертермия и сыпь появляются одновременно. У взрослых недомогание и гипертермия появляются раньше сыпи на несколько дней. Сыпь начинается с лица и головы, переходит на туловище, конечности поражаются редко. Её развитие сопровождается зудом. Новые высыпания появляются через 2-5 дней, все элементы сыпи существуют одновременно.

Контагиозность: 1-2 суток до сыпи и до отпадения корок. Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонефрит, артрит (редко). Очень серьезным осложнением является пневмония, повышающая риск смертности: у взрослых до 5-10%, у детей - реже. На рентгенограмме легких характерны распространенные узелковые перибронхиальные инфильтраты, возможны признаки респираторного дистресса.

Заболеваемость среди беременных низка: 0,5-0,7 случаев на 1000. Беременные болеют не чаще и не тяжелее небеременных женщин, но при пневмонии (9-22%) смертность может достигать 14-30-42%. Лечение проводится ацикловиром 10-15 мг / кг в/в * 3 раза в сутки 7 дней, или 800 мг * 5 раз per os.

У 2/3 беременных, отрицающих заболевание ветрянкой в прошлом, обнаруживаются антитела к вирусу. В тех случаях, где анамнез неясен, антитела обнаруживаются в 90%. При известном контакте беременной с больным В. необходимо определить наличие антител к вирусу (ИФА, ELISA). При их отсутствии необходимо введение специфичного иммуноглобулина в пределах 96 часов от имевшегося контакта: 125 ЕД / 10 кг массы тела (до 625 ЕД) в / м.

Впервые поражение плода при заболевании беременной В. описаны LaForet и Lynch в 1947 г. При заболевании в ранних сроках беременности описаны аборты, мертворождение и уродства: рубцы кожи, гипоплазия конечностей, атрофия коры мозга, умственная отсталость, задержка роста, микрофтальмия, катаракта. Уродства встречаются очень редко: около 1%, но смертность новорожденных в этих случаях достигает 25%. Исследуя различные части плодного яйца можно выявить вирус В. у плода, но невозможно точно установить степень его поражения. Оптимальным методом оценки возможных последствий инфекции является УЗИ до 20 недель беременности, где возможно выявить наличие многоводия, водянки плода, гипоэхогенные очаги в печени, деформации конечностей, часто сопутствующих поражению ЦНС плода.

Антитела матери (Ig G), даже если сероконверсия имела место при беременности, защищают плод. Наибольший риск заболевания новорожденного существует при инфицировании матери за 2 дня до родов и в пределах 5 дней после родоразрешения. При инфицировании матери за 4-5 дней до родов уровень врожденной инфекции у новорожденных составляет 10-20%, а смертность- 20-30%. При инфицировании матери более чем за 5 дней до родов новорожденные рождались с легкими формами инфекции или без её проявлений. Если роды при инфицировании беременной не удается задержать на 5-7 дней, необходима пассивная иммунизация новорожденного непосредственно после родов: 125 ЕД в/м. Иммунизация не предохраняет новорожденного от инфицирования (до 60% инфицируются), но предотвращает летальный исход заболевания. Существует мнение о необходимости иммунизации новорожденного при инфицировании матери в период недели до и после родов.

Разрабатывается вакцина для детей раннего возраста. Её применение позволит покончить с вирусом В., как источником заболеваемости для беременных. Герпес зостер, являясь реактивацией латентной инфекции при наличии антител к вирусу В., не представляет угрозы для здоровья плода и новорожденного.

Корь (рубеола).

Возбудитель- РНК содержащий вирус, относящийся к парамиксовирусам. Заболевание характерно для детского возраста, наиболее заразно среди всех детских инфекций, сопровождающихся сыпью. Клинические проявления: гипертермия, конъюнктивит, кашель, макулопапулезная сыпь, обычно появляющаяся через 1-2 дня после появления патогномоничных пятен Коплика-Филатова в полости рта. Передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период: 10-14 дней, наибольшая контагиозность в период продрома и стадию катаральных явлений (заболевают 3/4 от контактировавших с больным). Подъем заболеваемости К. имеет периодичность в 2-3 года (до начала вакцинации). Живая вакцина против кори применяется с 1963 г. Как осложнения возможны отит, круп, энцефалит (1:1000), миокардит. Заболеваемость К. среди беременных низка. До начала вакцинации она составляла 0,4-0,6/10000. У беременных осложнения редки, наиболее опасным в отношении летальности является бактериальная пневмония.

Для плода риск осложнений (аборт, уродства) не доказан, или очень мал. При наличии клинических проявлений кори у новорожденного в первые 10 дней жизни, следует считать инфекцию врожденной, при появлении клиники заболевания на 14 день или позже-приобретенной постнатально. При врожденной кори смертность доношенных новорожденных до начала применения антибиотиков составляла 20-30% (недоношенных-56%). При антибактериальной терапии и современных методах реанимации смертность значительно ниже.

Лечение при неосложненной К.-симптоматическое, при отите, пневмонии- следует назначать антибиотики с учетом чувствительной флоры. Для профилактики заболевания у неболевших беременных и новорожденных применяется пассивная иммунизация: иммунный сывороточный глобулин (коревой) в дозе 0,25 мл/кг массы в период 6 дней от контакта. Для новорожденных от матерей, заболевших корью за 1 неделю до или после родов, рекомендуется иммунизация в той же дозе. Хотя риск для плода существует лишь теоретически, не рекомендуется использовать живую вакцину при беременности или в пределах 3 месяцев до зачатия (минимальный период от вакцинации до беременности - 1 месяц).

Свинка.

Возбудитель- вирус той же группы, что и возбудитель кори. Острая генерализованная инфекция с преимущественным поражением околоушных и других слюнных желез, кроме того, могут поражаться мозг, поджелудочная железа, гонады. Путь передачи заболевания - воздушно- капельный: через капельки слюны. Вирус выделяется из слюны за 7 дней до начала паротита и в течение 9 дней после. Инкубационный период: 14-18 дней. Болеют в основном дети до 15 лет, после этого возраста регистрируются только 10% случаев заболевания. Треть взрослых имеют иммунитет к заболеванию, как следствие клинической или субклинической инфекции. Свинка менее заразна, чем ветрянка или корь, но среди беременных она встречается чаще: 0,8-10/10000. Продром проявляется в виде лихорадки, недомогания, миальгии, анорексии. Через 24 часа появляются явления паротита, чаще двустороннего. Подчелюстные железы поражаются реже, и всегда при явлениях паротита. Подъязычные железы поражаются редко. Обычно заболевание не дает осложнений и заканчивается самостоятельно. Но изредка осложнения все же возможны: оофорит, асептический менингит (всегда с благоприятными исходами), а также панкреатит, мастит, тиреоидит, миокардит, нефрит, артрит. У беременных инфекция протекает легко и не отличается от течения у небеременных. При заболевании паротитом в 1 триместре беременности отмечен рост числа самопроизвольных абортов в 2 раза. Уровень недонашивания, задержки роста плода, перинатальной смертности не меняются. Связь заболевания с эндокардиальным фиброэластозом новорожденных, с врожденными аномалиями развития считается не доказанной. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, при неясной клинической картине требуется изоляция вируса или, чаще, серологические тесты: фиксация комплимента, торможение гемагглютинации, титр нейтрализующих антител в парных сыворотках (острая инфекция- выздоровление). Лечение- симптоматическое. Прерывание беременности не требуется. Возможна вакцинация живой вакциной (у 95% привитых появляются антитела к вирусу). Длительность последующей защиты от инфицирования- не установлена. Хотя риск для плода является лишь теоретическим, иммунизация живой вакциной при беременности не рекомендуется.

Возбудитель относится к миксовирусам. По антигенному составу различают три типа вируса. Тип А является причиной большинства эпидемий и наиболее тяжелых случаев заболевания. Тип В реже является причиной эпидемий и характерен мягкими формами течения заболевания. Тип С наиболее редко встречающийся возбудитель заболевания.

Частота и тяжесть заболевания связаны с изменением в антигенной структуре вируса. Значительные изменения происходящие с интервалом в 10-30 лет приводят к тяжелому течению инфекции, ежегодные незначительные изменения в антигенной структуре вируса таких последствий не имеют. Инкубационный период продолжается 1-4 дня. Клинические проявления, начинаясь внезапно, продолжаются около 3 дней. Диагноз подтверждается выделением вируса из смывов глотки (острый период) или 4-х кратным подъемом титра антител в парных сыворотках: острый период - реконвалесценция. Возможно проведение тестов фиксации комплемента или торможения гемагглютинации.

Наиболее опасным осложнением у беременных является угрожающая жизни пневмония. По данным, полученным при эпидемиях 1918 и 1957 гг., беременные составляли наиболее обширную группу среди умерших от гриппа. Материнская смертность при заболевании гриппом в пандемию 1918 г. составила около 30%, а в случаях, осложненных пневмонией- до 50% . В пандемию 1957 г. до 50% всех случаев смерти при заболевании гриппом приходилось на беременных.

Влияние на плод незначительно. Сведения об уродствах плода противоречивы: там, где связь с уродствами плода найдена, они наиболее вероятны при заболевании в 1 триместре беременности (5,3%), и наиболее характерными являются пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. То же касается и других осложнений беременности. Большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

Лечение инфлюэнцы- симптоматическое, при признаках пневмонии, которая у беременных течет тяжелее, необходима госпитализации и антибиотикотерапия. Применение при беременности амантадина не рекомендуется, т. к. у животных отмечено его тератогенное действие. Возможна вакцинация препаратами убитого вируса, которые безопасны для беременных, и одинаково эффективны, как и вне беременности.

Вирус папилломы человека.

ДНК-содержащий вирус, насчитывающий более 60 типов, относящийся к семейству паповирусов, характеризуется способностью инфицировать и изменять клетки эпителия. Типы вируса 6, 11,16,18, 31, 33, 35, 39 вызывают образование кондилом (бородавок) на половых органах. Наиболее часто остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum) вызываются типами 6 и 11.

Типы 16 и 18 связаны с новообразованиями половых органов: тип 16 ВПЧ выделен при дисплазии шейки матки III степени в 47%, и при раке шейки - в 47% случаев. Тип 18 ВПЧ выделен, соответственно, в 5% и 27% случаев. ДНК вируса обнаружена у 10-11% женщин в шейке матки при нормальных результатах цитологического исследования (окраска по Папаниколау), и в 91-92% случаев при патологических данных цитологического исследования.

Эпидемиология.

Передаётся половым путём, вероятность заражения партнёра составляетя 65-70%, мужчины и женщины инфицируются в равной степени, инкубационный период составляет 2-3 месяца. Инфекция у беременных может явиться причиной респираторного папилломатоза у новорожденных, вызываемого типами вируса 6 и 11.

Возможные пути передачи:

• трансплацентарный,
• контакт с тканями родового канала,
• инфицирование после родов.

Очень небольшая часть детей, рождённых инфицированными матерями заболевают респираторным папилломатозом. Риск передачи ВПЧ от инфицированной матери новорожденному составляет примерно 1:1000. Время начала клинических проявлений заболевания весьма вариабельно: только в 25% случаев оно развивается в пределах года после рождения, и в 50% случаев-в возрасте до 3 лет, что предполагает инфицирование ВПЧ после родов.

У взрослых факторами риска инфицирования ВПЧ являются:

• число половых партнёров,
• курение,
• длительное применение оральных контрацептивов.

Не существует ни одного клинического или лабораторного метода исследования, точно указывающего на инфицирование ВПЧ. Отсутствуют доступные серологические тесты, методика культивирования вируса не разработана. Поэтому считается, что большинство случаев инфицирования ВПЧ не сопровождается клиническими проявлениями. Хотя, по некоторым данным, инфицирование ВПЧ встречается в 2 раза чаще, чем ВПГ, и кондиломы, как следствие ВПЧ-инфекции, являются третьим по частоте ИППП после гонореи и негонококкового уретрита, в настоящее время признаётся, что большинство случаев инфицирования ВПЧ протекают субклинически и могут распознаваться только при кольпоскопии, цитологическом исследовании, методом биопсии или с применением техники ДНК-гибридизации. При том, что число инфицированных ВПЧ точно неизвестно, кондиломы встречаются примерно у 1% инфицированных, ещё 2% случаев с субклинической инфекцией могут быть выявлены при кольпоскопии.

Современные данные указывают на частоту кондилом в зависимости от особенностей изучаемой группы населения от 0,5% до 3%. Наличие дисплазии шейки матки увеличивает выявление кондилом на вульве или шейке матки до 3-7%. Считается, что ещё 6-12% всех женщин имеют латентную инфекцию ВПЧ, из них только у 10% появляются кондиломы, развивается дисплазия или рак шейки матки. Иммуносупрессивные состояния повышают частоту клинических форм инфекции, ускоряют развитие дисплазии шейки матки. К ним относятся: пациенты после пересадки органов, беременные, инфицированные ВИЧ.

Клиническими проявлениями заболевания являются остроконечные кондиломы аноректальной и урогенитальной зоны: уретра, промежность, анус, прямая кишка, вульва, влагалище, шейка матки ("плоские" кондиломы). Кондиломы, как правило, себя не проявляют, но, будучи ломкими, могут кровоточить. У женщин К. чаще располагаются на наружных половых органах и промежности. Но до 50% женщин с поражением вульвы имеют кондиломы на шейке матки, которые видны при кольпоскопии и белеют при обработке 5% уксусной кислотой.

Диагноз ставится на основании:

а) клинических проявлений,
б) гистологического исследования,
в) данных кольпоскопии (картина неспецифична),
г) определения ДНК вируса методом гибридизации (инструмент научного исследования).

Лечение.

Полное уничтожение вируса невозможно, поэтому лечение имеет в основном косметическую цель. Оно достаточно утомительно для пациента, болезненно, дорого и часто неэффективно. У 20-30% больных кондиломы исчезают в пределах 3 месяцев после появления без лечения. Удаление кондилом возможно в 22-94% случаев в зависимости от метода лечения, но в пределах 3 месяцев после лечения частота рецидива обычно превышает 25%.

Лечение с применением жидкого азота эффективно в 63-88%, частота рецидива составляет 21-39%. Подофилокс (кондилокс)- наиболее биологически активная составляющая подофиллина, применяется местно в виде 0,5% раствора, малотоксичен, его не надо смывать после аппликации. Эффективность лечения составляет 45-88%, частота рецидива через 3 месяца - 33-60%. Применение при беременности не изучено. Не рекомендуется к применению при кондиломах уретры, прямой кишки и влагалища.

Подофиллин в виде 10-25% раствора применяется местно, обязательно медработником, до 6 аппликаций ежедневно, смывается через 1-4 часа после аппликации. Эффективность лечения составляет 22-32-79%, частота рецидива - 11-27-65%.

Ввиду возможной токсичности и тератогенности при беременности противопоказан. Трихлоруксусная кислота для местных аппликаций в виде порошка может использоваться при беременности ежедневно до 6 процедур. Эффективность лечения равна таковой у подофиллина: 35-94%, как и частота рецидива 11-22-36%. Лучшими методами удаления кондилом при беременности являются хирургический, криодеструкция, электрокаутеризация, а также лазеротерапия, хотя метод дорог, а его эффективность составляет 23-40%. Местное и системное применение интерферона крайне дорого, а результаты лечения не лучше, чем при других методиках.

Пациентов с субклиническими формами по данным цитологии, кольпоскопии, биопсии, без формирования кондилом, лучше оставить без лечения. При наличии дисплазии шейки матки лечение зависит от её стадии. Обследование половых партнёров женщин с кондиломами или субклиническими формами инфекции не рекомендуется, так как они считаются уже инфицированными.

Применение презерватива уменьшает вероятность инфицирования ВПЧ. Практически значимого теста для скрининга инфекции не существует. Наличие кондилом на половых органах или субклинические формы инфекции не являются показанием для операции кесарева сечения, ввиду низкой заболеваемости новорожденного, а также возможности внутриутробного и постнатального его инфицирования. Оперативное родоразрешение может быть необходимым при больших размерах кондилом, обтурирующих родовые пути и угрожающих кровотечением.

Парвовирус человека.

Относится к ДНК содержащим вирусам. Патогеном для человека является только тип В 19. Имеет склонность к гемопоэтической системе, токсичен для клеток эритроидного ряда. Вызывает транзиторную апластическую анемию, наиболее частым проявлением является заболевание характерное для детского возраста: инфекционная эритема (пятая болезнь). Доказана возможность внутриутробного инфицирования и неиммунной водянки плода.

Вирус широко распространен во всем мире у детей 5-14 лет. Наличие антител к вирусу (Ig G) зависит от возраста: в 1-5 лет-2-15%, в 5-19 лет-15-60%, у взрослых-30-60% . Примерно 50-75% женщин репродуктивного возраста имеют антитела к вирусу.

Клинические проявления заболевания характерны для детского возраста: отмечена сезонность подъема заболеваемости (зима-весна), клиника "мягкая", проявляется лихорадкой с последующей эритематозной сыпью на лице ("след пощечины"), переходящей на конечности. У взрослых заболевание протекает чаще бессимптомно, но возможны артриты, аденопатия без сыпи. Контагиозность вируса высокая: инфицируются до 60-80% членов семьи, имевших контакт с больным, риск инфицирования у социальных служащих (учителя, воспитатели) составляет 20-30%.

Вне эпидемии ежегодный уровень сероконверсии составляет для медработников 0,42%, для работников школы-2,93%. В эпидемию уровень сероконверсии поднимается до 20-40%. Для отдельного человека риск инфицирования на рабочем месте в 2 раза превышает таковой при пребывании дома. Беременным, не имеющим антител к вирусу, следует избегать контакта с больными гемолитической анемией, сопровождающейся лихорадкой, или апластическим кризом.

Диагностика осуществляется на основании клинической картины, серологических тестов (Ig G и Ig M методом ELISA), культурального метода, ПЦР, а также при выявлении типичных изменений в клетках- предшественниках эритроцитов.

При передаче плоду возможно развитие апластической анемии (разрушение эритроцитов) и, как следствие, через 4-6 недель после инфицирования матери (через 1-12 недель)- неиммунная водянка плода. Частота водянки составляет около 26%, смертность плодов- 10-16% . Но в большинстве случаев инфекция матери не влияет на исходы беременности для плода. По данным последних иследований смертность плодов среди инфицированных беременных составила 5,9%. Инфицирование беременных не сопровождалось ростом числа преждевременных родов, уродств плода и снижением его массы. Поэтому, по современным представлениям, риск для плода при инфицировании матери парвовирусом низок.

Женщины, имевшие контакт с больными инфекционной эритемой при беременности, должны быть обследованы с применением серологических тестов на наличие антител (Ig G и Ig M) к парвовирусу. При наличии антител (иммунитет) проводится обычное наблюдение. При их отсутствии необходимо предостеречь беременную от возможного контакта, особенно во время эпидемии пятой болезни (учителя, социальные работники). При отсутствии Ig G, но при наличии Ig M (острая инфекция) необходимо оценить возможность развития водянки плода. Необходимо серийное измерение уровня альфа-фетопротеина у матери (подъём до развития водянки), а при его повышении- проведение УЗИ.

При развитии водянки плода возможны два варианта ведения беременной.

• Первый - проведение внутриутробной гемотрансфузии посредством кордоцентеза;
• второй - консервативное ведение, т.к. отмечено, что водянка плода исчезает самостоятельно через 4-6 недель.

Гемотрансфузию целесообразно проводить у плодов с гестационным возрастом до 20-22 недель, когда существует риск внутриутробной гибели плода. Плоды более старшего возраста, с более функционально развитой иммунной системой, лучше переносят инфекцию парвовирусом, что допускает консервативное ведение беременности.

Методов лечения и вакцины против парвовирусной инфекции не существует. Единственным методом профилактики является исключения контактов с больным.

Риск смерти плода у беременных с неясным серологическим статусом составляет 1:500-1:4000. Вне эпидемии риск неблагоприятных последствий для плода столь низок, что серологический скрининг и изменение образа жизни беременной не требуются. Но во время эпидемии, когда уровень инфицированности возрастает в 5-20 раз эти меры оправданны, особенно для групп риска по заболеванию: сиделки, учителя начальной школы, работники больниц, где лечатся больные с апластической анемией, лица из домашнего окружения больного ребёнка.

Для большинства женщин источником инфекции является больной ребенок школьного возраста, находящийся дома.

ВИЧ инфекция при беременности.

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность.

При изучении исходов беременности у ВИЧ инфицированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. Отмечена более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии. В то же время при наличии СПИД, когда количество СД 4 (+) клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.

Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Но остаются неясными: время, частота передачи и определяющие её факторы. При абортах у ВИЧ инфицированных женщин инфицирование плодов отмечено в 17%.

Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется:

а) трансплацентарно,
б) в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости,
в) после родов через материнское молоко.

Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (культура, ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло антенатально (около 50%). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса произошла во время родов. Уровень перинатальной передачи ВИЧ составляет по современным данным - 20-50%. Отмечалась более высокая вероятность инфицирования первого плода при двойнях (25% против 8%). Ведущим в вертикальной трансмиссии является путь передачи вируса в родах (50-60%). Кесарево сечение не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ.

Третий путь передачи вируса новорожденному - грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое. Матери, получившие вирус с трансфузией зараженной крови, имеют значительно большее число его частиц в крови и молоке и представляют большую опасность для новорожденного, чем матери с хронически и бессимптомно протекающей инфекцией. При наличии СПИД вероятность инфицирования через грудное молоко значительно повышается. Считается, что при возможности искусственного вскармливания ВИЧ инфицированная роженица не должна кормить ребенка грудным молоком. Следует отметить, что ВИЧ чувствителен к теплу, поэтому нагревание грудного молока уменьшает опасность инфицирования.

Выявление ВИЧ инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь путем определения антигена р24 посредством ПЦР или культуральным методом, т.к. IgG, полученный плодом от матери, может определяться в его крови до 15 месяцев после рождения. Использование определения IgA, не проникающего через плаценту, значительно менее точно, чем вышеуказанные методы.

Факторами передачи ВИЧ являются:

• стадия заболевания,
• виремия при острой инфекции,
• количество СД 4 (+) лимфоцитов (при количестве лимфоцитов менее 500 кл/мкл и антигенемии вероятность передачи вируса повышается в 10 раз),
• роды до 34 недель,
• способ родоразрешения (операция КС снижает вероятность передачи, но для предотвращения одного случая перинатального инфицирования необходимо оперировать 16 рожениц),
• повреждение кожи головки плода,
• гипертермия у роженицы.

Противовирусное лечение снижает уровень перинатальной передачи. Но лучший способ снижения перинатальной передачи ВИЧ-предупреждение инфицирования женщин.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ.

Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ. Важно обращать внимание на факторы риска: партнеры-наркоманы, анамнез гемотрансфузий, ИППП с язвенными поражениями на половых органах. Но более 50% ВИЧ инфицированных женщин не имеют факторов риска. При выявлении ВИЧ инфекции необходима подробная консультация пациента, в ранних сроках беременности целесообразно обсудить возможность её прерывания.

Необходимые мероприятия:

• обратить внимание на возможные проявления ВИЧ инфекции в виде заболеваний различных органов: ЛАП, пневмония, саркома Капоши, увеличение печени и селезенки.
• выявить возможные ИППП: сифилис, хламидиоз, гепатит Б, герпес, антитела к ЦМВ и токсоплазме (исходный титр для последующей диагностики рецидива).
• выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной пробой).
• цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений (мазок с окраской по Папаниколау).
• контроль за иммунологическим статусом: определение числа Т-лимфоцитов (СД 4 и СД 8).
• полезен подсчет клеток крови, тромбоцитов, СОЭ, функциональные тесты печени, контроль за ростом иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Лечение.
Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает через плаценту, а его фармакодинамика не отличается от таковой у небеременных. Это же относится и к дозам препарата. Зидовудин относительно безопасен для плода: уровень уродств (2%) не превышает таковой в общей популяции, признаков гематоинтоксикации не отмечено. Возможно небольшое повышение числа новорожденных с анемией и признаками ВЗРП. При ранних стадиях заболевания З. снижает вертикальную передачу ВИЧ в 3 раза (25,5% и 8,3%).

Лечение беременных зидовудином.

Примерная схема лечения З. при беременности 14-34 нед. и СД 4 (+) более 200/мкл: 100 мг 5 р. в сутки per os, в родах-2 мг/кг в/в в течение 1 часа, далее - 1мг/ кг/час в/в до родоразрешения. Новорожденные: 2 мг/кг через 6 часов per os в течение 6 недель.

Ведение в родах.
Родоразрешение консервативное. К.С. для снижения риска перинатальной передачи - не рекомендуется. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции повышает риск перинатальной передачи вируса.

После родов.
Вышеизложенные меры предосторожности. Новорожденный остается с матерью. По последним данным уровень послеродовых инфекционных осложнений у ВИЧ инфицированных родильниц не превышает таковой у неинфицированных. При уходе за новорожденным использовать перчатки, часто мыть руки, избегать оперативных вмешательств, до уточнения факта инфицирования не проводить вакцинацию живой вакциной. Проводить контроль за наличием и уровнем ВИЧ антител: до их исчезновения или до 15 месяцев жизни. Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте.