Оптимальный выбор метода пластики шейки матки

Когда при патологии шейки матки применяют ампутации (по Шредеру или Штурмдорфу) и конизации, всегда нарушается архитектоника шейки матки, не удерживается слизистая пробка, что приводит к свободному доступу инфекции в цервикальный канал и полость матки (1). Создаются условия для развития прогрессирования цервицита оставшейся части шейки матки и хронического эндометрита, что утяжеляет состояние больных (4). Поэтому при патологии шейки матки на фоне ее деформации, нарушающей веретенообразную форму цервикального канала, показана пластическая операция, восстанавливающая анатомическую целостность шейки матки (2, 3). Такими операциями являются операция Эммета, частичного (по Брауде) и полного расслоения (по Ельцову-Стрелкову).

Авторами разработан этапный подход к выполнению операции по одной из трех методик, учитывая практически их одинаковый характер; на первом этапе начинают выполнять операцию с иссечения патологической ткани, если толщина мышечной стенки тоньше 0,5 - 0,6 см, то заканчивают операцию по Эммету. Во всех остальных случаях, с нашей точки зрения, необходимо производить частичное или полное расслоение ткани шейки матки, что определяется глубиной поражения шейки матки. Данная методика позволяет восстановить анатомическую структуру шейки матки в 100% случаев.

Для достижения положительного результата необходимо полное удаление патологически измененных тканей, следует добиться адекватной коаптации краев шейки матки и отсутствия напряжения тканей шейки матки при наложении швов (5). Предложенный рациональный подход к выбору методики операции в каждом конкретном случае позволяет выполнить все три условия при минимальной травматизации тканей шейки матки.

Предлагаемый подход базируется на интраоперационной оценке состояния тканей и возможностей пластики и включает следующие этапы:

• I этап: обнажение и низведение шейки матки.
• II этап: Иссечение патологической ткани, получение параллельных одинаковых раневых поверхностей на передней и задней губах, что в дальнейшем способствует более точному сопоставлению тканей. Если после иссечения толщина стенки матки не превышает 0,5-0,6 см и есть возможность сопоставить ткани практически без натяжения, то операцию заканчиваем по Эммету, накладывая с двух сторон однорядные швы со стороны эндоцервикса, и выкалываясь со стороны экзоцервикса, лигатуры выводим через цервикальный канал. Вопрос о выборе методики операции частичного или полного расслоения решается на данном этапе и определяется глубиной поражения ткани шейки матки. Поражение поверхностных слоев ткани шейки матки позволяет удалять патологическую ткань при незначительном повреждении окружающих тканей шейки матки (глубина иссекаемой ткани 3-4 мм). Хорошей коаптации краев раны, практически без натяжения тканей, удается достигнуть при создании "освеженных" поверхностей на передней и задней губах. При глубоком поражении тканей шейки матки (глубина более 4мм) однократное иссечение патологической ткани не приводит к ее полному удалению, что определяется ad oculus. Так как при последующих иссечениях патологической ткани дефект ткани шейки матки может оказаться большим, что будет препятствовать адекватному сопоставлению краев раны, то методом выбора становится методика полного расслоения.
• III этап: расслоение шейки матки.
  В случае поверхностного поражения тканей шейки матки производится частичное расслоение тканей шейки матки по ее боковым стенкам на глубину до 1-1,5 см. При этом выкраивается наружный и внутренний лоскуты, внутренняя поверхность которых представляет собой слизистую цервикального канала и часть мышечного слоя, а наружная - слизистую влагалищной порции шейки матки с оставшейся частью мышечного слоя. При глубоком поражении тканей шейки матки производится полное расслоение шейки матки с последующим иссечением патологической ткани на выкроенных лоскутах.
• IV этап: формирование канала шейки матки.
  Внутренний лоскут, то есть лоскут слизистой канала шейки матки с мышечным слоем соединяют отдельными кетгутовыми швами таким образом, чтобы узлы погружались в просвет канала.
• V этап: формирование наружного зева шейки матки и влагалищной порции.
  Накладывают отдельные кетгутовые швы на боковые края раны слизисто-мышечного лоскута влагалищной части шейки матки.
  Шейка матки приобретает форму с округлым наружным зевом.

Методика операции полного расслоения обеспечивает послойное расслоение шейки матки, приводит к восстановлению физиологической, веретенообразной формы цервикального канала и конической или субконической формы влагалищной порции шейки матки независимо от степени поражения.

Однако, операция полного расслоения технически более сложная и более травматичная, чем методом частичного расслоения или по Эммету, характеризуется большей кровопотерей, существует опасность некротизации лоскута, выкроенного методом полного расслоения (лоскут тоньше 0,5-0,6 см может подвергаться некротизации) (5).

Все это диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору той или иной операции в каждом конкретном случае.