Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
Механизм гемостаза в матке
- Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.
- Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
- плазменные факторы
- форменные элементы крови
- биологически активные вещества
- Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
- Тканевые факторы
- Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны, потому что нарушения при:
- антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
- Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:
- если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
- Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
Группы риска по развитию кровотечения (вообще)
I. Если исходить из того что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:
- нарушение сократительной способности матки до начала родов:
- аномалии развития матки
- опухоли матки (фибромиома)
- если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
- Дистрофические нарушения.
- Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
- крупный плод
- многоводие
- многоплодие
- Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска
Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
- Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
- При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
- Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
- предлежание плаценты полное и неполное
- ПОНРП развивается в родах
- плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
- задержка частей последа в полости матки
- спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
Кровотечение в последовом периоде
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
- отделение плаценты
- выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
- у женщин со слабостью родовой деятельности
- при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.
Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.
Нарушение выделения последа
Нарушение при:
- гипотонусе матки
- спазм внутреннего зева
Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.
Тактика ведения последового периода
Принцип: руки прочь от матки!
Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).
Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения
- Или физиологическим путем (потужится)
- наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.
Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.
Есть признаки отделения плаценты
|
Нет признаков отделения плаценты
|
- Немедленно выделить послед наружными приемами
- оценить кровопотерю
- ввести или продолжить введение утеротоников
- положить лед и тяжесть на живот
- уточнить состояние роженицы и объем кровопотери
- осмотреть послед и целостность его тканей
|
- оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери
- дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки
- приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
|
Если кровопотеря в норме то надо:
- следить за состоянием женщины
- вводить утеротоники еще 30-40 минут.
|
|
Если кровопотеря патологическая то надо сделать:
- Уточнить состояние женщины
- Провести возмещение кровопотери:
- при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.
- Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
|
|
Операция ручного отделения плаценты и выделения последа
- Рука вводится в полость матки.
- Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
- Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
- Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
- Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
- Возместить кровопотерю.
- Продолжить внутривенно введение утеротоников.
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
- если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
- оценить кровопотерю
- возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах
- Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.
До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.
- При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
- при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.
При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде
Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.
Основная причина - гипотоническое состояние матки.
Группа риска
- Женщины со слабостью родовой деятельности.
- Роды крупным плодом.
- Многоводие.
- Многоплодие.
Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.
Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:
- травмы матки, шейки, влагалища
- заболевания крови
Варианты гипотонических кровотечений.
- Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
- После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
- установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
- Определить сократительный потенциал матки.
- Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
- Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки:
- Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
- Обработать руки и наружные гениталии.
- Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
- Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
- Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
- Определить тонус матки и целость стенок матки.
- Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
- Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения:
- Оценить общее состояние и объем кровопотери.
- Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
- Приступить к операции ручного обследования полости матки.
- Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
- Определить целость матки и ее тонус.
- Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
- На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
- Введение тампонов с эфиром в задний свод.
- Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
- Возмещение кровопотери.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
- наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
- Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
- Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:
- перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
- Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
- Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Профилактика кровотечений
Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:
- экстрагенитальная патология
- осложнения беременности
- гестоз (хроническая стадия ДВС)
- многорожавшие
- крупный плод, многоводие, многоплодие
- слабость родовой деятельности в процессе родов
Для этого требуется обследование женщины во время беременности:
- анализ крови на тромбоциты
- коагуляционный потенциал крови
- квалифицированное ведение родов
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:
Введение утеротоников в зависимости от группы риска.
- Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
- группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
- В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:
- проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
- Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.
Нормы
- Первый период родов 3-5 минут.
- Второй период родов 1-3 минут.
- Третий период 1-3 минут.
Норма по Ли-Уайту
- Первый период 6-7 минут.
- Третий период 5 минут.
- Ранний послеродовый период 4 минуты.
Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.