Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм гемостаза в матке

  • Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.
  • Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
  • плазменные факторы
  • форменные элементы крови
  • биологически активные вещества
  • Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
  • Тканевые факторы
  • Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

  • антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
  • Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:

  • если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
  • Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения (вообще)

I. Если исходить из того что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза, то можно выделить 3 группы риска:

  • нарушение сократительной способности матки до начала родов:
    • аномалии развития матки
    • опухоли матки (фибромиома)
    • если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
  • Дистрофические нарушения.
  • Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
    • крупный плод
    • многоводие
    • многоплодие
  • Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

II группа риска

Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

  • Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
  • При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
  • Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

  • предлежание плаценты полное и неполное
  • ПОНРП развивается в родах
  • плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
  • задержка частей последа в полости матки
  • спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

Кровотечение в последовом периоде

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

  • отделение плаценты
  • выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

  • у женщин со слабостью родовой деятельности
  • при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа

Нарушение при:

  • гипотонусе матки
  • спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

Тактика ведения последового периода

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения

  • Или физиологическим путем (потужится)
  • наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.

Есть признаки отделения плаценты

Нет признаков отделения плаценты

  • Немедленно выделить послед наружными приемами
  • оценить кровопотерю
  • ввести или продолжить введение утеротоников
  • положить лед и тяжесть на живот
  • уточнить состояние роженицы и объем кровопотери
  • осмотреть послед и целостность его тканей
  • оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери
  • дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки
  • приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если кровопотеря в норме то надо:

  • следить за состоянием женщины
  • вводить утеротоники еще 30-40 минут.
 

Если кровопотеря патологическая то надо сделать:

  1. Уточнить состояние женщины
  2. Провести возмещение кровопотери:
  • при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.
  • Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
 

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа

  • Рука вводится в полость матки.
  • Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
  • Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
  • Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  • Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
  • Возместить кровопотерю.
  • Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

  • если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
  • оценить кровопотерю
  • возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных родах
  • Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

  • При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
  • при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

Группа риска

  • Женщины со слабостью родовой деятельности.
  • Роды крупным плодом.
  • Многоводие.
  • Многоплодие.

Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

  • травмы матки, шейки, влагалища
  • заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

  • Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
  • После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

  • установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
  • Определить сократительный потенциал матки.
  • Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
  • Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки:

  • Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
  • Обработать руки и наружные гениталии.
  • Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
  • Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
  • Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
  • Определить тонус матки и целость стенок матки.
  • Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
  • Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения:

  • Оценить общее состояние и объем кровопотери.
  • Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
  • Приступить к операции ручного обследования полости матки.
  • Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
  • Определить целость матки и ее тонус.
  • Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  • На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
  • Введение тампонов с эфиром в задний свод.
  • Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
  • Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

  • наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
  • Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
  • Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

  • перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
  • Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
  • Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Профилактика кровотечений

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

  • экстрагенитальная патология
  • осложнения беременности
  • гестоз (хроническая стадия ДВС)
  • многорожавшие
  • крупный плод, многоводие, многоплодие
  • слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

  • анализ крови на тромбоциты
  • коагуляционный потенциал крови
  • квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

  • Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
  • группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
  • В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

  • проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
  • Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Нормы

  • Первый период родов 3-5 минут.
  • Второй период родов 1-3 минут.
  • Третий период 1-3 минут.

Норма по Ли-Уайту

  • Первый период 6-7 минут.
  • Третий период 5 минут.
  • Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.