Дисменорея

В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова

Болезненные менструации (дисменорея) относятся к сравнительно частым нарушениям менструальной функции.

В Международной классификации болезней болезненные менструации закодированы термином "дисменорея", в отечественных справочниках используется термин "альгоменорея" или "альгодисменорея", подразумевающий болезненность менструаций, не имеющую органической причины.

По данным различных исследователей, частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, при этом часто статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровень ее активности или требуют определенного медицинского вмешательства.

По определению большинства авторов, дисменорея представляет собой циклический патологический процесс: в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота, которые могут сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, повышением температуры тела до 37-38?С с ознобом, сухостью во рту или слюнотечением, вздутием живота, ощущением "ватных" ног, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами. Иногда ведущим симптомом может быть одна из перечисленных жалоб, беспокоящих больную больше, чем боль. Сильные боли истощают нервную систему, способствуют развитию астенического состояния, снижают память и работоспособность.
Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно разделить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные.
К эмоционально-психическим нарушениям относят раздражительность, анорексию, депрессию, сонливость, бессонницу, булемию, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.

Вегетативные расстройства обычно проявляются тошнотой, отрыжкой, икотой, познабливанием, ощущением жара, потливостью, гипертермией, сухостью во рту, частым мочеиспусканием, тенезмами, вздутием живота и др.

Вегетативно-сосудистые симптомы чаще выражаются обмороками, головными болями, головокружениями, тахикардией или брадикардией, экстрасистолиями, болями в сердце, похолоданием и чувством онемения рук и ног, отеками век, лица и др.

Обменно-эндокринные симптомы встречаются в виде рвоты, ощущения "ватных" ног, резкой слабости, зуда кожи, болей в суставах, отеков, полиурии и др.

Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную. При первичной дисменорее у женщин, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов. При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными, чаще всего гинекологическими заболеваниями. Вторичная дисменорея характерна для таких заболеваний, как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, варикозное расширение тазовых пристеночных вен или вен в области собственной связки яичников и др.

Первичная дисменорея обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе, с началом овуляции. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает первое место.

В первые годы заболевания боли во время менструации обычно бывают терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени могут наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч. до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч, реже в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразного характера, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими с иррадиацией в прямую кишку, область придатков матки, мочевой пузырь.

В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций с течением времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли с каждым годом нарастает.

В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландинов F2a и Е2 и/или увеличением соотношения ПГF2а/ПГЕ2 в эндометрии. Известно, что ПГЕ2 и ПГF2а являются мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия.

Тот факт, что во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий секретирует простагландины не вызывает сомнений. Отмечено увеличение содержания F2a маточного происхождения, совпадающее по времени с регрессом желтого тела. Однако роль простагландинов в этом процессе остается неясной. О наличии гормональной регуляции синтеза простагландинов свидетельствует положительная корреляция между высоким уровнем ПГF2а в среднем и позднем периодах секреторной фазы цикла и уровнем эстрадиола. Доказано стимулирующее влияние эстрогенов на синтез простагландинов и прогестерона.

Во время менструации нарушается целостность мембран клеток эндометрия, и простагландины из клеток выходят в межклеточное пространство. Отторжение эндометрия ведет к увеличению их содержания в менструальной крови. В свою очередь высокий уровень простагландинов сопровождается усилением сократительной активности матки, спазмом сосудов и локальной ишемией, что вызывает болезненные ощущения, так как именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Усилению боли способствует накопление в тканях солей калия и высвобождение свободного активного кальция. При этом повышаются внутриматочное давление, амплитуда и частота маточных сокращений в 2-2,5 раза по сравнению с женщинами с безболезненными менструациями. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови может возникать ишемия других органов н тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т. д. Введение препаратов антипростагландинового действия приводит к выраженному уменьшению интенсивности болей почти у 80% женщин с дисменореей.

В литературе также широко обсуждается этиологическая роль вазопрессина в генезе дисменореи. Проведенные исследования показали, что у женщин с дисменореей концентрация вазопрессина в плазме крови во время менструации повышена. Его введение в организм человека и животных приводит к повышению концентрации ПГР2а в плазме крови, усилению сократительной активности матки, снижению маточного кровотока и появлению дисменореи. Действие вазопрессина не блокируется препаратами антипростагландинового ряда. Возможно, именно это объясняет некоторые случаи неэффективного лечения дисменореи. Однако комбинированные оральные контрацептивы и препараты, содержащие чистый гестаген, приводят к снижению содержания данного вещества, что доказывает правомочность одновременногр лечения дисменореи пероральными контрацептивами и антипростагландиновыми препаратами.

Такими же модуляторами выброса простагландинов являются брадикинин и окситоцин, изменяющие обеспечение субстрата окисления (свободных жирных кислот). Доказана положительная обратная связь между содержанием простагландинов и действием окситоцина.

Существенной является роль психических факторов в генезе первичной дисменореи.
Важную роль в реакции женщины на усиленные спастические сокращения матки во время менструации играет восприимчивость к боли. Боль - это своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия надпороговых раздражителей, вызывающих функциональное или органическое нарушение в организме. Боль - это интегративная функция, мобилизующая самые разнообразные функции организма для его защиты от воздействия вредящего фактора и включающая такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции. Реакции, возникающие у животных и человека на действие раздражителя, который может вызвать повреждение организма или несет в себе опасность такового, называют ноцицептивными реакциями.

Вопрос о том, имеются ли специфические рецепторы боли или боль возникает в результате раздражения различных рецепторов при достижении определенной интенсивности раздражений, до сих пор является предметом научной дискуссии. Согласно наиболее распространенному мнению, один из компонентов боли - болевое ощущение возникает при возбуждении свободных нервных окончаний.
Как указывалось выше, для возникновения болевых ощущений необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами (к ним можно отнести кинины, простагландины, а также некоторые ионы - К, Са); в норме находящимися внутри и вне клеток. При действии повреждающих факторов, нарушающих проницаемость мембран, эти вещества попадают в межклеточные пространства и воздействуют на расположенные здесь нервные окончания. В настоящее время полагают, что по своим физиологическим свойствам эти свободные нервные окончания являются хеморецепторами. Установлено, что рецепторы, воспринимающие ноцицептивные раздражения, обладают высоким порогом возбудимости. Уровень возбудимости регулируется специальными волокнами симпатического отдела вегетативной нервной системы. Возбуждение, вызванное ноцицептивным раздражением, проводится как по миелиновым, так и безмиелиновым волокнам.

Понятия "болевые рецепторы" и "проводники боли" следует считать условными, так как само болевое ощущение формируется в центральной нервной системе. Процесс передачи и обработки возбуждений, формирующих боль, обеспечивается структурами, расположенными на разных уровнях центральной нервной системы.

Важнейшей структурой, осуществляющей обработку информации, поступающей в головной мозг, является ретикулярная формация, где реакция на болевое раздражение проявляется раньше, чем в коре больших полушарий. Эта электроэнцефалографическая реакция выражается в появлении медленного регулярного ритма частотой 4-6 колебаний в 1 с, который получил название ритма напряжения, так как сопровождает состояние стресса.

На основании многих экспериментальных данных было сформулировано положение, согласно которому реакция активации коры больших полушарий головного мозга, возникающая при ноцицептивном раздражении, формируется при участии адренергического субстрата ретикулярной формации. Установлено, что наркотические вещества и анальгетики оказывают свое действие прежде всего именно на эту область мозга. Возможность получения анальгетического эффекта без выключения сознания свидетельствует о том, что состояние бодрствования и осознанное ощущение боли обеспечиваются различными механизмами мозга.

Издавна считалось, что ведущая роль в формировании ощущений принадлежит таламусу. В формировании болевой интеграции участвует и лимбическая система головного мозга, имеющая непосредственное отношение к функциям памяти, мотивациям и эмоциям. Лекарственные вещества группы транквилизаторов, оказывающие преимущественное влияние на лимбические структуры мозга, мало влияют на порог возбуждения, однако четко видоизменяют болевую интеграцию в целом, влияя преимущественно на эмоциональные проявления.

Интенсивность болевого ощущения зависит от ряда факторов: типа вегетативной нервной деятельности больной, психологического состояния, эмоционального фона, обстановки, в которой пациентка находится, и многих других факторов. Известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключающие внимание на какую-либо интеллектуальную деятельность, могут уменьшить или даже полностью подавить ощущение боли. При ряде нарушений психики (некоторые формы шизофрении, обширные поражения лобных долей мозга, алкогольное опьянение) возможно нарушение болевой чувствительности и даже безболевое течение тяжелых патологических состояний.
Вторичная дисменорея обычно обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Она, как правило, возникает через несколько лет после начала менструаций, а боли могут появляться или усиливаться за 1-2 дня до начала менструального кровотечения. Вторичная дисменорея в отличие от первичной возникает чаще всего у женщин после 30 лет. Одной из наиболее частых причин ее развития являются воспалительные процессы органов малого таза и эндометриоз. Дисменорея может быть вызвана также использованием внутриматочной спирали. При заболеваниях внутренних половых органов она возникает как следствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, чрезмерного раздражения нервных элементов при сокращениях матки, воспалительных изменений в органах и тканях, при эндометриозе, аномалиях развития половых органов.

При хронических воспалительных процессах в малом тазу имеет значение натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. При влагалищном исследовании органов малого таза могут выявляться такие признаки патологии, как болезненность, увеличение придатков матки, ограниченная ее подвижность и др.
При эндометриозе имеет место сходная клиническая картина, однако при этой патологии боли могут отмечаться на протяжении всего менструального цикла и усиливаться за 2-3 дня до менструации. Они чаще всего имеют не схваткообразный, а ноющий характер с иррадиацией в область прямой кишки, придатков матки, поясничную область (в зависимости от расположения эндометриоидных гетеротопий). Боли наиболее выражены в дни, когда менструальные выделения достигают особой силы. При гинекологическом исследовании таких больных удается отметить утолщение и болезненность крестцово-маточных связок, болезненность при смещении матки, болезненность, увеличение и неподвижность придатков, изменение размеров матки и яичников перед и во время менструации и уменьшение их после ее окончания. Матка приобретает шарообразную форму и неоднородную консистенцию, чаще всего отклонена кзади и подвижность ее ограничена.
При поражении органов малого таза важно выявление соответствующей неврологической симптоматики, в частности определение болевых точек, нарушений чувствительности, симптомов натяжения нервных стволов и др.

Дисменорея может встречаться у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы. Доказано, что при использовании внутриматочной спирали концентрация простагландинов в эндометрии в адаптационный период увеличивается и вызывает усиление сократительной активности матки, что у женщин с повышенным порогом возбудимости приводит к дисменорее.
Дисменорея также может развиваться у женщин с пороками развития матки, затрудняющими отток менструальной крови, и рождающимися миоматозными узлами, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки изгоняется через цервикальный канал.
Методы диагностики вторичной дисменореи включают посев материала, взятого из шейки матки и влагалища, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию и т. д.

Одним из важных диагностических моментов в распознавании характера патологического процесса является эффективность медикаментозных средств, воздействующих на различные уровни болевой чувствительности.

Основными средствами лечения первичной дисменореи являются гестагены, гормональные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты.
В настоящее время существуют 2 большие группы гестагенов, используемых в гинекологии: прогестерон и его производные (дюфастон) и гестагены, производные тестостерона (норэтистерон, примолют нор и т. д.). Прогестерон мало эффективен при введении его внутрь, так как быстро разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт. К производным прогестерона относится препарат дюфастон (дидрогестерон), являющийся структурным изомером 6-дегидропрогестерона и не разрушающийся при пероральном введении. Его молекулярная структура и фармакинетическое действие сходны с действием эндогенного прогестерона. Дюфастон не является производным тестостерона, не обладает ни андрогенной, ни эстрогенной, ни анаболической активностью, не оказывает влияния на функцию печени, липидный спектр крови, систему гемостаза и обладает выраженной гестагенной активностью. Его гестагенный эффект идентичен таковому прогестерона, но является значительно более выраженным и по своей силе достигает эффекта, присущего гестагенам, производным тестостерона. В отличие от комбинированных оральных контрацептивов дюфастон, принимаемый в циклическом режиме, не оказывает влияния на процессы овуляции, вызывает полноценную циклическую секреторную трансформацию эндометрия и обеспечивает тем самым его полное отторжение во время менструации. Дюфастон подавляет пролиферативные процессы в эндометрии, способствует снижению митотического деления клеток эндометрия и уменьшает их количество, что ведет к снижению количества простагландинов. Кроме того, дюфастон, как и все другие прогестагены, влияет на мышечную стенку матки, снижая порог возбудимости мышечной клетки и уменьшая ее сократительную способность. Дюфастон также препятствует возникновению гиперплазии эндометрия, снижает концентрацию эстрогенов, которые стимулируют выработку простагландинов во второй фазе менструального цикла, приводит к ослаблению или даже исчезновению дисменореи.
В нашей практике мы широко используем дюфастон у пациенток с дисменореей в качестве пробной и основной терапии. Нами обследовано 46 нерожавших женщин с первичной дисменореей в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст 23,3 ± 2,3 года). Из них у 18 женщин был диагностирован сахарный диабет I типа, средняя длительность которого составила 6,2 года. Все женщины с сахарным диабетом применяли инсулин в дозе 12-58 ЕД, были компенсированы по основному заболеванию, не имели метаболических и сосудистых осложнений.
Особое внимание обращали на преморбидный фон, при этом учитывали условия жизни, перенесенные заболевания, в том числе и гинекологические, характер менструальной функции с менархе. Определяли в крови уровень эстрадиола на 5-7-й и прогестерона на 20-23-й дни менструального цикла радиоиммунологическим методом, а также измеряли ректальную температуру.
У всех женщин отмечены высокий инфекционный индекс, 2-фазная ректальная температура. Средняя длительность дисменореи составляла 2,5 года.
Предшествующее обследование не выявило изменений в продукции половых стероидов, липидном спектре крови и параметрах гемостаза.

Перед назначением терапии все пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа состояла из 23 женщин, принимавших дюфастон с 14-го по 25-й день менструального цикла по 5 мг 1 раз в день; женщины 2-й группы (23) принимали дюфастон с 14-го по 25-й день менструального цикла по 10 мг 1 раз в день. Длительность лечения у женщин обеих групп составила 3-6 мес.
Снижение выраженности болей и сопутствующих проявлений дисменореи наблюдалось у 52% больных 1-й группы и 80% больных 2-й группы уже через 1-3 мес от момента назначения препарата. Эффективность лечения дюфастоном к 6-му месяцу терапии составила у пациенток 1-й группы 86% и у женщин 2-й группы 98%.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что использование данного препарата эффективно купирует симптомы дисменореи. Кроме того, применение дюфастона уменьшает количество и объем менструального кровотечения. Эффект препарата является дозозависимым, так как более выраженный эффект отмечен у пациенток 2-й группы, принимавших в сутки 10 мг препарата.

Использование дюфастона не вызвало побочных реакций ни у одной женщины. Не отмечено изменений массы тела и артериального давления, липидного спектра крови и параметров гемостаза.
Таким образом, дюфастон можно считать высокоэффективным препаратом для лечения первичной дисменореи. Он не вызывает побочных эффектов, не оказывает влияние на показатели артериального давления, массу тела и метаболические параметры крови. Препарат может использоваться у женщин группы риска, например у лиц, страдающих сахарным диабетом I типа.
Пероральные контрацептивы уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция простагландинов эндометрием снижается. Пероральные контрацептивы так же, как и чистые гестагены, вызывают снижение порога возбудимости гладкомышечной клетки миометрия и ее сократительной активности. Необходимо учитывать, что усиление сократительной активности матки может быть следствием увеличения концентрации эстрогенов в лютеиновой фазе цикла. Эстрогены могут стимулировать высвобождение ПГF2а и вазопрессина. Использование комбинированных эстроген-гестагенсодержащих монофазных контрацептивов (ригевидон, микрогинон, минизистон, марвелон, фемоден, мерсилон и т. д.) и препаратов, содержащих только прогестаген (континуин, микролют, экслютон, депо-провера, норплант и т. д.), приводит к снижению концентрации эстрогенов, а значит и простагландинов и к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.
Комбинированные эстроген-гестагенсодержащие контрацептивы для лечения первичной дисменореи принимаются по обычной противозачаточной схеме: с 5-го по 25-й день менструального цикла. Мини-пили применяются ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток, в непрерывном режиме. Инъекционные контрацептивы, например депо-провера, применяют 1 раз в 3 мес, внутримышечно; первую инъекцию делают на 1-5-й день менструального цикла. Норплант вводят под кожу предплечья на 1-5-й день цикла.
Если контрацептивы не дают должного эффекта, дополнительно назначают ингибиторы простагландинсинтетазы.

Ингибиторы простагландинсинтетазы считаются препаратами выбора для молодых женщин, не желающих пользоваться пероральными противозачаточными средствами для лечения первичной дисменореи, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны. Наиболее широкое распространение получили нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен и др.

Обычно нестероидный противовоспалительный препарат назначают перорально с 1-го дня менструального цикла до полного прекращения боли. Схема назначения следующая: при появлении боли дается 1 таблетка, каждые последующие 3-6 ч по 1 таблетке до полного исчезновения боли либо с момента начала боли - двойная доза (2 таблетки), затем по 1 таблетке 3-4 раза в день до полного купирования боли.

Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание простагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею. Эти препараты сами обладают анальгезирующим свойством и целесообразность их применения в течение первых 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в менструальное отделяемое в максимальных количествах в первые 48 ч от начала менструации. Антипростагландиновые препараты сразу всасываются в организме и действуют в течение 2-6 ч.

Аспирин, являясь мягким ингибитором циклооксигеназы, помогает лишь некоторым больным. Ацетоменафен (парацетамол) и пиридоксин также бывают недостаточно эффективными.
При лечении первичной альгодисменореи используются также зомепирак, фентиазак, флурбипрофен, диклофенак, кетопрофен (кетонал), пироксикам. Необходимо отметить, что указанные препараты могут оказывать ряд побочных действий, как экстрагенитальных (диспепсия, диарея, высыпания на коже, нарушения функции почек и тромбоцитопения), так и антифертильных, что может ограничить их применение у гинекологических больных. Применение антипростагландиновых препаратов противопоказано при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрите и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Антипростагландиновые препараты применяют также с профилактическими целями: за 1-3 дня до предполагаемой менструации больной назначают по 1 таблетке препарата 2-3 раза в день. Курс лечения 3 менструальных цикла. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 2-4 мес после их отмены.

Рассматривая дисменорею как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях ослабления боли применять антиоксиданты (?-токоферола ацетат (витамин Е) по 15-200 мг/сут перорально за 3-4 дня до начала менструации).
Для лечения первичной дисменореи также широко используют спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, магний, проводят расширение канала шейки матки и его кюретаж, применяют нейрэктомию в прекрестцовой области, чрескожную электростимуляцию нервов, иглоукалывание и физиотерапевтические процедуры. Хороший эффект может дать и психотерапевтическое воздействие.
В случае неэффективности вышеописанных средств при дисменорее можно назначить антагонисты кальция и серотонина, ?-стимуляторы (тербуталин, орципреналин).
Антагонисты кальция уменьшают содержание простагландинов, снижая при этом частоту сокращений матки, внутриматочное давление и соответственно уменьшают выраженность дисменореи.
Что касается вторичной дисменореи, то она обычно является следствием органических нарушений в половой системе женщины. В связи с этим определяется и выбор терапевтических мероприятий.

В исследованиях ряда авторов указывается на повышение синтеза эндогенных простагландинов при сальпингоофорите и эндометриозе, что свидетельствует о патогенетическом значении гиперпродукции простагландинов и обосновывает тем самым применение антипростагландиновых препаратов при данной патологии. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, эндометриозе, пороках развития, миоме матки применяется лечебная гистероскопия и лапароскопия.

При улучшении течения соматического заболевания возможен отсроченный стойкий болевой синдром, обусловленный остаточными явлениями поражения нервных рецепторов, ишемией тканей и другими изменениями. Поэтому при лечении вторичной дисменореи необходимо устранение болевого синдрома, обусловленного этими патологическими процессами. У таких больных эффективна психотерапия, транквилизаторы, аутотренинг и акупунктура.

еще по теме: "Женские болезни"