Антибиотики, применяемые во время беременности

Antibiotikatherapie in der Schwangerschaft
I. Mylonas, D. Dian, K. Friese
Gynakologe 2005. 38:761-770

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета

Принимать ли антибиотики во время беременности, вопрос, который часто встает перед будущей роженицей. Чтобы понять, насколько это может повредить будущему ребенку или все-таки их применение - необходимость при определенных заболеваниях, рассмотрим подробно, что такое антибиотики и как они влияют на организм.

Принцип применения органических, прежде всего растительных соединений, против инфекций из-вестен еще со времен глубокой древности. Вытяжки из растений уже столетия применялись в ме-дицине. Пенициллин, наиболее известный из всех антибиотиков, в 1928 году был открыт Fleming случайно, когда при одновременном случайном (непреднамеренном) культивировании Penicillium notatum был подавлен рост соседствующим бактерий. После чего этому открытию сначала не при-давалось большого значения, и только в 1941 году исследовательской группе под руководством Haward Walter Florey и Ernst Boris Chain из Оксфорда впервые удалось успешно применить пени-циллин (Penicillin G) против инфекционных заболеваний у человека. В 1945 году Fleming вместе с Florey и Chain получили Нобелевскую премию по физиологии или медицине. В любом случае, изго-товление пенициллина до 1945 года могло быть возможно только для военных целей. Но и после второй мировой войны его не хватало для всех пациентов. Особенно большой спрос существовал в Европе, так что даже возникли спекуляция и черный рынок пенициллина, что получило свое от-ражение в фильме «Der dritte Mann».

Антибиотикотерапия

Антибиотики по своему химическому строению подразделяются на различные группы (таблица 1).

Таблица 1

Различные группы антибиотиков

b-лактам антибиотики

Бензил- пенициллин

Фенокси- менициллин

Амино- пенициллин

Изоксазолил- пенициллин

Ациламино- пенициллин

Карбокси- пенициллин

Ингибиторы b-лактамазы

Комбинации с ингибиторами b-лактамазы

Penicillin G

Penicillin V

Propicillin

Azidocillin

Amppicillin

Amoxicillin

Bacampicillin

Oxacillinн

Dicloxacillin

Flucloxacillin

Mezlocillin

Piperacillinн

Azlocillin

Temocillin

Tiracillin

Клавулоновая кислота

Sulbactamн

Tazobactam

Amoxicillin/
клавулоновая кислота

Ampicillin/
Sulbactam

Piperacillin/
Tazobactam

Ticarcillin/
клавулоновая кислота

Cephalosporine
(1 поколение)

Cephalosporine
(2 поколение)

Cephalosporine
(3
поколение)

Carbapeneme

Monobactame

Parenteral

Oral

Parenteral

Oral

Parenteral

Oral

 

 

Cefazolin

Cefamandol

Cefadroxil

Cefactor

Cefandamol

Cefotiam

Cefuroxim

Cefoxitin

Loracarbef

Cefuroxima-xetil

Cefotaxim

Ceftriaxon

Ceftazidim

Cefepim

Cefetametpivoxil

 

Cefixim

Cefpodoxim proxitel

Ceftibuten

Imepenem

Meropenem

Aztreonam

Другие классы веществ

Макролиды

Хинолоны

Аминогли козиды

Сульфонамиды

Тетрациклины

 

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

 

 

 

Erythromycin

Josamycin

Roxithromycin

Azithromycin

Clarithromycin

Spiramycin

Norfloxacin

Lomefloxacin

Perfloxacin

Ciprofloxacin

Ofloxacin

Perfloxacin

Levofloxacin

Sparfloxacin

Moxifloxacin

Gatifloxacin

Gemifloxacin

Gentamicin

Tobramicin

Amikacin

Netilmicin

Sulfadiazin

Sulfamethiazol

Sulfamethoxazol

Tetracyclin

Doxicyclin

Minocyclin

Linkosamin

Glykopeptide

Nitromidazole

Oxazolidinone

Ketolide

Strepto-gramine

Прочие антибиотики

Clindamycin

Lincomycin

Vancomycin

Teicoplanin

Metronidazol

Tinidazol

Ornidazol

Linezolid

Telithromycin

Quinupristin/ Dalfopristin

Trimethoprim/ Sulfamethoxazol

Fosfomycin и Fusidin кислота

Chloramphenicol

Rifampicin

Большинство антибиотиков действуют препятствуя синтезу различных составных частей бактери-альных клеток. Подавление может происходит на бактериальной клеточной стенке, рибосомах, ДНК и РНК, клеточных мембранах и синтеза фолата (табл. 2).
 

Таблица 2

Различные механизмы действия антибитиков

Действие

Средство

Механизмы действия

Клеточная стенка

  • Бета-лактамные антибиотики
  • Vancomycin  и Teicoplanin
  • Синтез мюраминовой кислоты
  • Множественные механизмы

ДНК

  • Chinolone
  • Nitromidazol
  • ДНК-Gyrase (только бактериальная Gyrase)
  • Спираль ДНК

Фолиевая кислота

  • Sulfonamide
  • Trimethoprim
  • Синтез птероата
  • Дигидрофолатредуктаза

Рибосомы

  • Chloramphenicol
  • Tetracyclin
  • Пептидилтрансфераза
  • Рибосомы А (ингибиция отложения аминоацил-tRNA-комлксов)

 

  • Макролиды
  • Транслокация (50-S-субъединицы)

 

  • Clindamycin
  • Пептидилтрансфераза

 

  • Аминогликозиды
  • Разрушающие энзимы (способствующие отложению фальшивых аминоксилотных tRNA-комлексов на mRNA с образованием фальшивых протеинов.

Антибиотики могут обладать различными механизмами действия. По типу действия могут разли-чаться бактерицидные (убивающие бактерии) и бактериостатическое (действие подавляющее рост бактерий) антибиотики . Бактерицидные антибиотики действуют непосредственно и тотчас же с не-обратимым повреждением бактерий (пенициллины, цефалоспорины). Бактериостатические средства препятствуют росту бактерий, так что они через некоторое время погибают или уничтожаются за-щитными силами самого хозяина. Оба типа действия не должны комбинироваться друг с другом, так как при этом возникает повышенная опасность развития резистентности (табл. 3).
 

Таблица 3

Тип действия различных антибиотиков

Бактерицидные антибиотики

Бактериостатические антибиотики

  • Penicillin
  • Cephalosporine
  • Gyrase-ингибиторы
  • Aminoglykoside
  • Chloramphenicol
  • Sulfonamide
  • Tetracycline
  • Makrolide
  • Trithroprim

Кроме того, бактерицидные антибиотики могут убивать только бактерии, которые размножаются, так что происходит прекращение антибиотического действия.

  • Бактерицидные и бактериостатические антибиотики не должны комбинироваться друг с другом

Антибиотики в Германии и во многих других странах приобретаются только по рецепту. Это связано среди прочего с тем, что бактерии против некоторых антибиотиков могут вырабатывать защитные механизмы, из-за чего их действие может оказаться подавленным. Развитию резистентности могут благоприятствовать множественные факторы, при чем для снижения резистенции могут применять-ся определенные мероприятия (табл. 4).
 

Различные механизмы приводящие к развитию резистентности

Механизмы резистентности

Факторы способствующие резистентности

Мероприятияи по снижению резистентности

Энзиматическая инактивация действующего вещества (энзиматическая индукция)

Естественный отбор («survival of the fittest»)

Антибиотикотерапия только при ее необходимости

Пониженная интрабактериальная пенетрантность

Ошибочное назначение антибиотиков без знания возбудителя

Правильный подбор антибиотиков

Повышенный транспорт наружу (активный эффлюксный насос)

Неполный прием медикаментов

При возможности предварительный тест на чувствительность

Компенсация действия

Прием Restabastanden

Достаточно продолжительный прием

Адаптация, селекция или мутация

Парасексуальные механизмы (плазмидопосредованный)

Опосредованный прием антибиотиков с пищевыми продуктами

Достаточно высокая дозировка

Чем тяжелее инфекция, чем эффективнее и шире должна быть антибиотико-терапия, чтобы по воз-можности охватывать больше предполагаемых патогенных возбудителей. При известных возбуди-телях и продолжительной терапии последняя должна по возможности быть более целенаправлен-ной и более узкой, чтобы удерживать в рамках селекцию микроорганизмов и развитие резистент-ности. При парентеральном применении по сравнению с оральным введением достигаются более высокие уровни препарата в крови и тканях. Поэтому при тяжелых инфекциях лечение следует на-чинать внутривенно. С улучшением симптоматики продолжить лечение можно оральным препара-том (секвенционная терапия [26}). Продолжительность лечения зависит в первую очередь от карти-ны заболевания и возбудителя.

Нередко антибиотики могут нарушить равновесие между находящимися в организме бактериями и иммунной системой. Это может привести к вторичным инфекциям желудочно-кишечного тракта или Vagina. Аллергические реакции, прежде всего кожные экзантемы, также могут встречаться. Внут-ривенно или внутримышечно вводимые антибиотики часто вызывают местную непереносимость с раздражением вен или мест инъекций. В редких случаях могут иметь место гемато-, нефро-, гепа-то-, или нейротоксические эффекты (табл. 5).
 

Таблица 5

Побочные действия отдельных применяемых в гинекологии антибиотиков

Антибиотик

Общие побочные действия

Токсические действия

 

Аллергии

Непереносимость ЖКТ

Местная непереносимость
(род аппликации)

Кровь

Почки

Печень

Нервы

Amoxicillin

+++

++

 

 

+

 

+

Ampicillin

+++

++

 

 

+

 

+

Azitrhromycin

+

++

 

 

 

+

 

Cefaclor

+

 

 

+

 

 

 

Cefazolin

+

 

++

+

 

 

 

Cefixim

+

++

 

+

 

 

 

Cefotaxim

+

 

+

+

 

 

 

Cefoxitin

+

 

+

+

 

 

 

Chloramphenicol

+

++

 

+++

 

 

+

Ciprofloxacin

+

++

+

 

 

 

+

Clarithromycin

+

++

 

 

 

+

 

Клавулановая кислота

 

 

 

 

 

+

 

Clindamycin

+

++

 

 

 

+

 

Cotrimoxazol

++

++

 

+

+

+

 

Erythromycin

+

+++

++

 

 

+

 

Flucloxacillin

++

 

++

 

 

+

+

Gentamicin

+

 

 

 

+

 

+++

Imipenem

+

++

+

+

+

 

+

Metronidazol

+

+++

+

+

 

 

+

Norfloxacin

+

++

+

 

 

 

+

Ofloxacin

+

++

+

 

 

 

+

Penicillin G

++

 

 

 

 

 

+

Piperacillin

++

 

+

+

 

 

+

Rifampicin

+

++

 

+

+

+++

+

Streptomycin

++

 

 

+

+

 

+++

Sulfonamide

++

++

 

+

+

+

 

Tetracycline

+

++

+

+

+

+

 

Vancomycin

++

 

++

+

+

 

+

+ - очень редко;  + - редко; ++ - относительно часто;  +++ - часто

Антибиотики и беременность

Инфекции во время беременности и в послеродовом периоде опасны, так как они могут нанести вред не только матери, но и ребенку. Инфекции на ранних сроках беременности наряду с хромо-сомными и иммунологичесими заболеваниями представляют наиважнейшую причину абортов. Во втором или третьем триместрах они могут стать основной причиной преждевременной родовоой деятельности, преждевременного разрыва плодных оболочек и, с этим связанной, недоношенно-сти и заболеваний новорожденных. Многие беременные женщины весьма воздержанны от приема антибиотиков прежде всего в связи с еще нерожденным ребенком. Возможные риски и побочные действия таких медикаментов пациенты узнают чаще всего из приложений по применению или из специальной информации с указанием что этот препарат противопоказан или может приниматься лишь по строгим показаниям. Эта информация чаще всего недостаточна и часто сдерживает паци-ентку от приема данного препарата. Но именно для защиты ребенка эти женщины могут и в доста-точной высокой дозировке принимать эти препараты.

Гораздо чаще, чем необходимое антибактериальное лечение при беременности, происходит их прием именно при незнании о наличии беременности. Согласно современным представлениям вряд ли существует такой антибиотик, который при правильном применении и соответствующей дозировке может нанести серьезный вред ребенку. Однако лечение проводимое противопоказан-ными антибиотиками вряд ли оправдывает прерывание беременности обосновываемое риском. В конце концов, в любом случае, ни один медицинский препарат, включая антибиотики, нельзя на-значать абсолютно бездумно. Согласно современному научному представлению антибиотики в связи с показаниями во время беременности могут быть классифицированы следующим образом :

  • разрешенные антибиотики (табл. 6),
     
  • ограниченно разрешенные антибиотики (табл. 7),
     
  • противопоказанные антибиотики (табл. 8).

Таблица 6

Антибиотики, разрешенные к применению во время беременности

Нет противопоказаний

Пенициллин и цефалоспорины

  • Пенициллины действуют против штаммов грам-позитивных стрептококков, стафилококков, энтерококков и менингококков
  • Ампициллин и амоксициллин кроме того оказывают действие против грам-отрицательных бактерий
  • Цефалоспорины также эффективны против грам-положительных кокков и эффективней по сравнению с пенициллином, против грам-отрицательных возбудителей
  • Обе группы антибиотиков могут вводиться на протяжении всей беременности
  • Это проходящие через плаценту антибиотики обладающие следующими свойствами :
  • Изменение фармакологических параметров
  • увеличенным объемом распределения
  • Повышенным выделением через почки плода
  • Увеличенным содержание в амниотической полости
  • Это требует подбора дозы для достижения терапевтического эффекта

Макролиды

  • Первичное дейсвтие на грам-положительные бактерии
  • До сих пор не известно никаких вредных воздействий на мать и плод
  • Более современные дериваты эритромицина, такие как Azithromycin, Clarithromycin и  Roxithromycin  в связи с недостатком опыта применения оцениваются весьма сдержанно
  • Erythromicinbase должна применяться

При Erythromycinestolat требуется воздержанность из-за потенциальной гепатотоксичности

 

 

Таблица 7

Антибиотики ограниченно применяемые во время беременности

Строгие показания

Аминогликозиды

  • Аминогликозиды имеют узкий спектр действия и подавляют синтез протеинов грам-отрицательных микроорганизмов
  • До сих пор не описано никаких тератогенных побочных эффектов
  • Назначение ограничвается жизненными показаниями
  • Этот антибиотик переходит в 30-50% в циркуляцию плода
  • Порвеждение VIII мозгового нерва хотя и описано в основном при стрептомицине однако его нельзя полностью исключить в отношении других аминогликозидов
  • Наиболее благоприятную оценку получил гентамицин в связи с большим опытом его применения

Метронидазол

  • Метронидазол действует бактерицидно на анаэробы, включая Bacteroides fragilis и Protozoen (амебы, лямблии)
  • В опытах на животных поулчены свидетельства мутагенного и канцерогенного действия, однако никаких свидетельств эмбриотоксического или тератогенного действия
  • Из соображений безопасности в настоящее время рекомендуется не применять метронидазол в 1 триместре беременности
  • В более поздних стадиях назначение метронидазола не связано с риском
  • При трихоманадных и анаэробных инфекциях

Клиндамицин

  • Пока что не известно о никаких вредных воздейсвтиях на плод
  • При пуерперальном сепсисе, Staphylococcus fureus, анаэробах
  • Из-за возможного побочного действия на мать (диаррея, псевдомембранозный колит) он должен целенаправленно применяться при анаэробных инфекциях

Антагонисты фолиевой кислоты (Pyrimethamin и Trimethoprim)

  • Pyrimethamin и Trimethoprim поступают в кровобращение плода
  • В связи с механизмом дейсвтия не исключаются поражения в первые месяцы беременности
  • В экспериментах на животных отмечалось тератогенное действие
  • До сих пор в отношении  Trimethoprim не выявлено никаких свидетельств эмбрио- или фетотоксического действия
  • Лечение токсоплазмоза (Sulfonamide) не перед родами

Chloramphenicol

  • Не исключаются поражения в первом триместре
  • Применение только при терапии-резистентной инфекции к другим препаратам
  • При приеме хлорамфеникола в последнем триместре у новорожденных отмечается развитие Grey-синдрома

Vancomycin и Teiclanin

  • Пока что нет никаких свидетельств вредного воздейсвтия на плод
  • Самые строгие показания к применению в связи с малым опытом и потенциальными нефро- и ототоксическими действиями препарата

Cotrimoxazol

  • Применяется при цистите, но не перед родами
  • Компоненты сульфонамида (Sulfamethoxazol) могут при временной близости к родам из-за выделения билирубина у новорожденных вызывать керниктерус

 

Таблица 8

Противопоказанные при беременности антибиотики

Противопоказания

Тетрациклины

  • Антибиотики широкого спектра действия против стрептококков, грам-негративных бацилл, рикетсий (тиф) и спирохет (сифилис)
  • Тетрациклины могут вызывать нарушения развития зубов и костей
  • Кроме того не исключается что существует взаимосвязь с наблюдаемыми у матерей поражениями печени
  • Противопоказан начиная с 14 недели беременности до 7 лет жизни из-за окрашивания зубов

Хинолоны

  • Чтобы избежать развития резистентности эта группу веществ следует приберечь для лечения инфекций вызванных энтробактериями включая Pseudomonas  и дргуими возбудителями, которые не могут лечиться классическими антибиотиками
  • Ciprofloxacin, Norfloxacin и Ofloxacin в экспериментах на животных вызывали тяжелые повреждения хрящевой ткани
  • Хинолоны поэтому из соображений безопасности противопоказаны

Rifampicin и Streptomycin

  • При туберкулезе не в первые 3 месяца
  • Spiramycin как средство выбора для лечения токсоплазмоза на ранней стадии беременности

Антибиотики представляют собой группу веществ, о тератогенном риске которых чаще всего инте-ресуются в определенных центрах. Если по роковым причинам беременной назначаются антибио-тики, то при этом следует принимать во внимание следующие условия :

  • Ни один медикамент не должен назначаться без вынужденных крайних показаний (оценка поль-зы-риска),
     
  • при выборе антибиотика следует выбирать препарат с наилучше всего подтвержденной доказан-ной переносимостью,
     
  • предпочтение отдается лекарственным веществам одной группы, которые уже давно имеются в продаже и в отношении применения которых существует достаточный опыт,
     
  • антибиотики, которые, согласно современным научным данным, не представляют опасности для беременной и/или плода (возможные эмбрио- или фетотоксические эффекты),
     
  • учитывается соответствующий подбор дозы,
     
  • монотерапия предпочтительнее комбинированной терапии,
     
  • оральная терапия по сравнению с инфузионной терапией - если возможно - также имеет пре-имущество,
     
  • следует принимать во внимание его проходимость через плаценту и вид элиминации антибиоти-ка.

При тяжелом инфекционном заболевании матери нет никаких противопоказаний для лечения анти-биотиками. Так как кормлению грудью сегодня придается большое значение, то при проведении антибиотикотерапии кормление грудью в общем сохраняется.

В акушерстве своевременная терапия определяет успех лечения. Знание о важнейших бактери-альных возбудителях (табл. 9), частых акушерских инфекциях и показаниях для антибиотикотера-пии во время беременности (табл. 10) облегчает как выбор наиболее подходящего антибиотика, так и осуществление дальнейшего амбулаторного или стационарного лечения.
 

Таблица 9

Часто встречающиеся заболевания и возбудители во время беременности и послеродовом периоде

Заболевание

Часто встречающиеся возбудители

Endometritis post partum

  • Chlamydia trachomatis
  • Gonokokken

Kolpitis

  • Cстрептококки (группа А)
  • Staphylococcus aureus
  • Трихомонады

Мастит

  • Staphylococcus aureus

Перитонит

  • Чаще постоперационный
  • Staphylococcus aureus
  • Streptokokken (группа А)
  • Enterobakterien
  • Анаэробы

Пуеперальный сепсис

  • Стрептококки (группа А)

Сальпингит (аднексит)

  • Chlamydia trachomatis
  • Gonokokken
  • Редко энтеробактерии
  • Еще реже актиномицеты
  • Туберкулез

Сепсис

  • Стрептококки (группа А)
  • Staphylococcus aureus
  • Энтеробактерии

Вульвит

Стрептококки (группа А)
Staphylococcus aureus

Раневые инфекции

  • Стрептококки (группа А)
  • Staphylococcus aureus
  • Энтеробактерии
  • Анаэробы
  • Chlamydia trachomatis (перигепатит)

Цервицит

  • Гонококки
  • Chlamydia trachomatis

Цистит

  • Чаще всего Escherichia coli
  • Другие энтеробактерии

 

Таблица 10

Инфекции и показания к лечению антибиотиками во время беременности

Заболевание

Антибиотик

Антибиотико- профилактика при кесаревом сечении

  • Цефалоспорины
  • Ампициллин/амоксициллин

Стрептококковые (группы А) инфекции

  • Пенициллин (+ клиндамицин)

Боррелиоз

  • Амоксициллин
  • Макролиды

Цервицит хламидийный

  • Макролиды
  • Амоксициллин

Хорионамнионит

  • Ампициллин/амоксициллин
  • Цефалоспорины

Преждевременный разрыв плодного пузыря

  • Ампициллин/амоксициллин
  • Макролиды

Профилактика недоношенности

  • Ампициллин/Амоксициллин
  • Цефалоспорины
  • Макролиды

Листериоз

  • Ампициллин/Амоксициллин

Lues

  • Пенициллин

Пневмония

  • Пенициллины и цефалоспорины чаще всего достаточно

Тонзиллит

  • Пенициллины
  • Макролиды

Первичная инфекция токсоплазмоза

  • Спирамицин до 15 недели затем сульфонамид и пириметамин

Трихомониаз

  • Метронидазол

Вагинальные В-стрептококки

  • Пенициллин
  • Макролиды

Цистит и пиелонефрит

  • Пенициллин и цефалоспорины чаще всего достаточно

Важные группы антибиотиков
Антибиотики первого выбора при беременности

Penicilline образуют наиболее старую группу и представляют собой наиболее часто применяемые и действенные антибиотики. В терапевтических дозировках практически все они не обладают ника-кой токсичностью для человека. Аминопенициллины хорошо переносятся даже в комбинации с инигибиторами -лактамазы (клавулонавая кислота, сульбактам и тазобактам). Пенициллины и ини-гибиторы -лактамазы проходят через плаценту, и в крови плода и в амниотической жидкости оп-ределяются в значительных количествах. Пороков или других нежелательных эффектов до сих не отмечались ни в эспериментах, ни у человека. Не известно никаких различий отдельных дериватов пенициллина в отношении их переносимости при беременности. Так как клиренс -лактамазных и ингибиоров -лактамазы при беременности повышен, то должны вводится корректировки дозы или междозового интервала.

  • Такими образом пенициллины относятся к опциям первого ряда при беременности

Во время беременности материнская аллергия к пенициллину представляет собственно единствен-ную терапевтическую проблему.

Все Cephalosporine подавляют синтез клеточной стенки возбудителя и действуют при этом бакте-рицидно. Цефалоспорины можно подразделить на различные поколения/группы. Цефалоспорины проходят через плаценту и определяются в амниотической жидкости. По имеющимся наблюдени-ям цефалоспорины в терапевтических дозировках не вызывают тератогенных поражений. Однако описаны иммуно-гемолитические побочные действия при терапии цефалоспоринами (в основном 2 и 3 поколения). Так как клиренс цефалоспоринов при беременности повышен, то должны быть по обстоятельствам внесены корректировки дозы и интервала между дозами.

Цефалоспорины относятся как и пенициллины к антибиотикам первого выбора при беременности. Следует отдавать предпочтение более длительно применявшимся цефалоспоринам.

Эритромицин считается чрезвычайно надежным антибиотиком с минимальными побочными дейст-виями. В связи с размером молекулы Makrolide следует рассчитывать на небольшое попадание плоду. Ни эритромицин, ни Josamycin, ни кларитромицин или Roxithromycin до сих пор не вызыва-ли подозрения в отношении тератогенного действия у человека. Сначала к кларитромицину относи-лись с осторожностью, так как в эксперименте на животных он оказывал как тератогенное воздейс-втие, так и вызывал кардиоваскулярные дефекты у крыс. У пациентов с аллергией к пеницилллину макролиды являются альтернативой. Единственно следует воздерживаться от применения Eryth-romycinestolat из-за его потенциальной токсичности во время беременности. Более новые дериваты эритромицина, такие как азитромицин, кларитромицин и рокситромицин оцениваются сдержанно в отношении их применения во время беременности. Спирамицин показан при токсоплазмозе в 1 триместре беременности.

Антибиотики с ограниченными показаниями

Антибиотики относящиеся к группе Lincomycin линкомицин и клиндамицин обладают спектром дей-ствия подобным макролидам. Особым свойством клиндамицина является действенность против эукариотов, таких как Toxoplasma gondii и Plasmodium falciparum. Также в отношении этой группы антибиотиков неизвестно никакого тератогеного действия на человека. При беременности клинда-мицин может применяться в любом триместре. Опасность представляет однако в 2-10% случаев развивающийся псевдомембранозный колит, который отмечался также и после вагинального при-менения. Поэтому линкосамиды должны применяться только, если пенициллин, цефалоспорин и эритромицин оказываются недостаточными или не дают желаемого эффекта.

К аминогликозидам относятся амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, паромо-мицин, спектиномицин, стрептомицин и тобрамицин. Пренатальные инъекции стрептомицина или канамицина вызывали аудиторные и вестибулярные нарушения, а также поражения почек у забо-левших детей, поэтому особенно чувствительная фаза продолжается вплоть до 4 месяца беремен-ности. При этом аминогликозиды, особенно канамицин и стрептомицин, в связи с их ото- и нефро-токсичности обычно не должны назначаться. Другие аминогликозиды системно могут применяться только при жизнеугрожающих инфекциях грам-отрицательными проблемными возбудителями и не-удаче применения специально рекомендованных при беременности антибиотиков. Лечение ами-ногликозидами не оправдывает никакого связанного с риском прерывания беременности. В зави-симости от объема парентеральной терапии уже рано постпартально необходимо проконтролиро-вать слух ребенка.

Метронидазол и другие нитро-имидазолы (например Ornidaxol) действуют бактерицидно на ана-эробов, включая Bacteroides fragilis и Protozoen (амебы, лямблии).

Метронидазол характеризуется терапевтической широтой и применяется в основном в комбинации с другими антибиотиками (аминопенициллином). Даже после вагинального применения значитель-ные количества достигают плода. При проведении экспериментов возникло подозрение на мута-генное и канцерогенное действие, которых однако до сих пор у человека не удалось подтвердить. На основе более, чем 3000 проанализированных беременностей представляется, что метронидазол у человека не вызывает никаких тератогенных повреждений. Прерывание беременности или более расширенная диагностика не показаны.

Значение Sulfonamide в лечение бактериальных инфекций за последние годы значительно увели-чилось. Фиксированная комбинация из сульфонамида и триметроприма (Cotrmoxiazol) считается решающим достижением в антибактериальной хемотерапии. Хотя постоянно обсуждается эмбрио-токсический потенциал, однако до сих пор нет никаких зацепок за то, что судбфонамид, триметро-прим и комбинационные препараты из этих субстанций обладают тератогенным потенциалом для человека. Таким образом, сульфонамид, триметроприм и котримоксазол во время беременности являются препаратами 2 линии выбора.. При соответствующих показаниях, например, в случае инфекции мочевых путей, до сих пор имеющийся опыт не дает оснований для отказа от лечении котримоксазолом даже в 1 триместре. При угрожающей недоношенности с учетом концентрации билирубина у новорожденных сульфонамида следует избегать.

  • Сульфонамид и триметроприм обладают тератогенным потенциалом

Chloramphenicol в настоящее время применяется весьма редко (например, бруцеллез, тиф и чу-ма). И-за опасения развития апластической анемии показания должны быть очень строгими. Куму-лятивной дозы более 18 г при лечении следует избегать. При приеме хлорамфеникола в последнем триместре у новорожденных отмечался синдром Grey, характеризовавшийся рвотой, отказом от приема пищи, бледным цианозом, вздутием живота и периферическим коллапсом кровообращения и часто летальным исходом (до 40%). Этот синдром развивается не только у недоношенных и но-ворожденных, но у детей, матери которых в конце беременности получали хлорамфеникол.

Спектр действия Glykopeptid антибиотиков (Vancomycin и Teicoplanin) охватывает прежде всего грам-позитивных возбудителей, при чем проблемные микроорганизмы часто оказываются чувстви-тельными. Поэтому эти два препарата в настоящее время являются доступными представителями этого класса препаратов, в основном при инфекциях, вызываемых метициллин-резистентными ста-филлококками (MRSA), а также применяются при инфекции энтерококками. Гликопептиды безус-ловно следует рассматривать как резервное средство. Профиль побочных действий (нефро- и ней-ротоксичность) и тератотоксический потенциал, который еще до конца не понят, являются дополни-тельными аргументами воздержанного применения во время беременности.

Противопоказанные антибиотики

К Tetrazyklinen относятся среди прочего доксициклин и тетрациклин. Тетрациклины проходят через плаценту к плоду и могут откладываться в развивающихся трубчатых косточках и зубках. Отложе-ния в зубах приводит к их окрашиванию от желтого до темно-коричневого цвета. Также наблюда-лись дефекты расплавления зубов, повышенная склонность к кариесу, подавление роста, особен-но Fibula (только после продолжительного лечения недоношенных) и катаракты из-за отложения в хрусталике. В качестве дополнительного материнского риска были описаны частые случаи жиро-вой печени, а также нефропатия при лечении тетрациклином во время беременности. Поэтому тет-рациклины ни в коем случае не должны назначаться беременным после 5 недели беременности. Прерывание беременности в связи с лечение тетрациклином при вышеописанных симптомах по детским показаниям не проводится, так как пороки, в собственным смысле, при лечении тетрацик-лином до сих пор не были однозначно доказаны.

  • Тетратциклин и Gyrase-подавляющие препараты при беременности противопоказаны.

Gyrase подавляющие препараты (напрмиер Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin и Ofloxacin) по-давляют бактериальную топоизомеразу (Gyrase). У молодых собак породы Beagle при введении хинолонов развивается артропатия, генез которой до сих до конца не ясен. И наоборот, до сих пор нет никаких подтверждений какого либо значимого риска формирования пороков у людей. Однако назначение ингибиторов гиразы беременным, детям и подросткам в целях предосторожности про-тивопоказано.

Резюме для практики

  • При тяжелых инфекционных заболеваниях матери нет никаких противопоказаний для лечения антибиотиками.
     
  • Пенициллины относятся к антибиотикам первой линии выбора. Аллергия матери к пе-нициллину собственно и является единственной терапевтической проблемой.
     
  • Цефалоспорины также относятся в антибиотикам первой линии выбора при беремен-ности. В принципе следует отдавать предпочтение более длительно применявшимся цефалоспоринам.
     
  • Клиренс лактам антибиотиков и ингибиторов -лактамаз при беременности повышает-ся, поэтому по возможности должны вносится корректировки дозы и интервала между ними.
     
  • Эритромицин также относится к антибиотикам первой линии выбора при беременности. Единственно от лечения эритромицинэстолатом из-за возможной гепатотоксичности во время беременности следует воздерживаться.
     
  • Аминогликозиды из-за своей нефро- и ототоксичности не должны применяться во вре-мя всей беременности. Единственно при жизнеугрожающих инфекциях грам-отрицательными проблемными микроорганизмами и неэффективности, в первую оче-редь рекомендуемых при беременности антибиотиков, они могут применяться системно.
     
  • Метронидазол разрешен при очень строгих показаниях к применению даже при беременности.
     
  • Линкосамиды следует применять лишь тогда, когда пенициллин, цефалоспорин и эрит-ромицин оказываются недостаточными или не дают желаемого эффекта.
     
  • Из-за опасности развития апластической анемии и синдрома Grey показания к приме-нению хлорамфеникола должны устанавливаться очень строго.
     
  • Гликопептиды безусловно следует рассматривать как резервное средство. Соответст-венным образом следует устанавливать и очень строгие показания.
     
  • Тетрациклины не должны назначаться беременным после 5 недели беременности.
     
  • Назначение ингибиторов гиразы беременным, детям и подросткам противопоказано исходя из мер предостаорожности.
     
  • Согласно современны научным представлениям вряд ли существует какой-либо анти-биотик, который бы при правильном применении и дозировке мог бы нанести серьезный вред детям.
     
  • Однако проводимое лечение противопоказанными антибиотиками не оправдывает ни-какого обоснуемого рисками прерывания беременности.
     
  • Ни один антибиотик не должен назначаться абсолютно бездумно.
dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.