Травмы селезенки у детей: неоперационное лечение
Селезенка — это орган, наиболее часто поражаемый при абдоминальном травматизме. Неоперативное ведение этих повреждений признано детскими хирургами как лечение выбора, варианты которого мы и рассмотрим.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основными причинами спленического травматизм являются автомобильные аварии падение с высоты, несчастные случае в спорте, где велосипед занимает не последнее место и более редкие случаи акушерского травматизма и побоев. В отличие от США пулевые ранения, а также открытые травмы встречаются значительно реже.
В одном случае из двух имеется поражение имеется сопутствующее поражение, такое как травма головы, перелом конечности или травма грудной клетки.
Средний возраст находится где-то в пределах восьми лет и три случая из четырех приходится на мальчиков.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее распространенная классификация предложена de l'American Association for the Surgery of Trauma. Она создана на основании сканирования брюшной полости с или без инъекции контрастного вещества.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В начале XX века спленэктомия рассматривалась как бесспорное лечение травм селезенки. Эта догма покоилась на двух следующих элементах:
- Селезенка не необходима для жизни;
- Консервативное лечение связано с 90–100% смертностью. Что касается роли селезенки то она была описана Aristote (382–322 до н.э) во что свято верили до начала 1900. В ней говорилось, что селезенка не обязательна для жизни. И только начиная с 1920 как была заподозрена иммунобиологическая роль селезенки, а наблюдение King et Schumacher 1952 двух летальных исходов от сепсиса у детей с удаленной селезенкой клинически установило инфекционный риск спленэктомии.
Berger в 1902 г. установил 90–100% смертность в случаях неоперированной травмы селезенки. Спорадические наблюдения успехов консервативного лечения, аутопсические констатации сикатризации разрывов селезенки не помешали делать реверенс статье Berger вплоть до 1970 года. В 1971 году исследование на обезьянах заставило поверить в консервативное лечение. У двадцати двух обезьян были сделаны разрывы селезенки 6 средняя потеря крови составляла 4% от общего объема крови и кровотечение остановилось спонтанно в среднем через 5,5 часа после нанесения травмы. Повторное вмешательство через несколько дней показало сикатризацию разрывов.
С тех пор установка эволюционировала в сторону все более частого консервативного . 1970 годы вообще стали годами появления разнообразных хирургических методов по сохранению селезенки: швы, гемостатические сетки, packing, частичное удаление селезенки, лигатура спленической артерии или аутотрансплантация селезенки.
Эмболизация под артериографическим контролем также доказала свою эффективность, во всяком случая оставаясь менее инвазивной, чем лапаротомия.
В 1980 годах успехи не оперативного лечения все больше занимали места в сериях абдоминального травматизма. Процент детей, не подвергавшихся операции, увеличивался без конца.
ВАРИАНТЫ НЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Первоначальное ведение
Варианты не оперативного лечения основаны на наблюдении в условиях реанимационного отделения при наличии возможностей хирургического вмешательства и надежных методов имаженерии.
Ведение абдоминального травматизма начинается с тщательного клинического обследования уточняющего общее состояние ребенка и его гемодинамическое состояние. На основании чего устанавливается необходимость установки путей и восстановления объема крови. Гемодинамическая стабилизация должны быть абсолютным приоритетом у пациентов со ослабленным пульсом или пониженным артериальным давлением.
Хирургическое неотложное вмешательство ограничено случаями, не попадающими в реанимацию и значительно повышенным уровнем смертности у этих пациентов.
Имаженерия
Абдоминальное сканирование с и без введения контрастного вещества является референтным обследованием в смысле чувствительности и специфичности. Его стоимость, связанное с ним облучение, иногда необходимая седация являются тормозом его систематического назначения. В случае клинического успокоительного обследования и нормальной допплеровской эхографии почки, отпадает необходимость в сканировании.
Что касается имаженерии спленического травматизма в частности очевидно что для классификации поражений референтным обследование является сканирование с введение контрастного вещества. Эхография недооценивает тяжесть поражений в значительном большинстве случаев и не позволяет провести своевременную диагностику ранений пораженного органа, которые могут ассоциировать.
Эволюция
Наблюдение за детьми должно тщательно осуществляться в отделении реанимации. Питание, вначале прерываемое по причине илеуса, вызванного гемоперитонитом, может прогрессивно возобновляться, начиная со второго–третьего дня после получения травмы. Антибиотикотерапия адаптируется по случаям в зависимости от появления лихорадки.
При возобновлении транзита который обычно сопровождается седацией абдоминальных болей ребенок может быть переведен из отделения реанимации. Эхографический контроль осуществляется в течение трех–четырех дней с целью удостовериться в уменьшении гемоперитонита, но не влияет на терапевтический подход.
Общая продолжительность госпитализации варьирует в зависимости от службы. Очень короткая в пределах восьми дней в англо-саксонских странах, у нас она достигает двух–трех недель в зависимости от степени изначального поражения, но и от условий домашнего пребывания (возможность находиться под наблюдением родителей, более-менее резонная установка со стороны ребенка …).
Приостановка спортивных занятий должна составлять шесть недель для неконтактных видов спорта и три месяца для более силовых видов. Эхография проводится через один и три месяца с целью исключения псевдоаневризмы и удостоверения в хорошей сикатризации селезенки и возобновления всех видов активности.
Функционирование селезенки после перенесенной травмы
Resende et Petroianu изучили эту функцию у взрослых жертв абдоминального травматизма приведшего к полной или частичной спденэктомии. Анлиз крови на третий месяц травматизма включал : количество тромбоцитов, поиск телец Howell-Jolly, измерение иммуноглобулинов и лимфоцитарная функция. Сцинциография с Tc 99 завершала это обследование.
Тельца Howell et Jolly не были обнаружены после частичной спленэктомии при том что они имелись у лиц со спленэктомией.
Сцинциографическая фиксация была выявлена у 15 пациентов из 17 после консервативной хирургии.
Количественная формула крови не значительно варьировала в двух группах с разницей количества лимфоцитов и снижением IgM в группе спленэктомии.
Хотя речь идет об оперированных взрослых отличающихся от нашего предмета обсуждения, тем не мене легко экстраполировать эти данные на неоперативное лечение у детей чтобы подтвердить сохранение функции селезенки у этих детей.
На нашей практике мы приняли 88 травм селезенки в течение двух лет. У 27 из них мы провели сцинциографию красных кровяных телец меченых Tc 99 через шесть месяцев после травматизма. Во всех случаях она выявила фиксацию селезенкой маркера с наличием при поражениях высокой степени рубца без последствий на функцию селезенку. Рис. 3,4. Равным образом мы изучили эволюцию количества тромбоцитов и констатировали тромбоцитоз в последующие дни после повреждения селезенки высокой степени, при том, что количество тромбоцитов оставалось стабильным при контузиях. Существует снижение функции селезенки после тяжелой травмы? Без сомнения есть основания предписывать антибиотикотерпию в случаях наличия признаков инфекции в первые дни после травмы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения не оперативного лечения травм селезенки обнаруженные в литературе преимущественно оказались вторичные кровоизлияния, абсцессы селезенки, псевдоаневризмы селезеночной артерии и ранения внутренних органов не диагносцированных по причине не проведения хирургического обследования. Нужно помнить о них но они встречаются чрезвычайно редко. Вторичные рубцы остаются весомым аргументом хирургов в оправдании хирургического подхода. Наиболее надежные серии установили, что 1–2% вторичных кровоизлияний и случаи описанные в литературе у детей не превышает одиннадцати.
ФАКТОРЫ ОПЕРАТИВНОГО РИСКА
Тип ведения травмы селезенки было изучено в наиболее крупных сериях в литературе Mooney в 2004 году. Две тысячи шестьсот тридцать один случай были прорецензированы за период 1990 и 1998 в штате Новая Англия. Ведение до 1994 года, более старший возраст, ассоциированные поражения, более высокая степень поражений селезенки и ведение хирургами не педиатрического профиля ассоциировали с более значительным уровнем вмешательств.
ОТДЕЛЬНЫЕ СЛУЧАИ: ГЕМОФИЛИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЙ ТРАВМАТИЗМ, ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ, ПАТОЛОГИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Нарушения нормального состава крови
Абдоминальный травматизм у пациента с аномалиями коагуляции ведется таким же образом как и другие обращая особое внимание на возмещение дефицитов факторов коагуляции. Koren описал три случая консервативного хирургического лечения селезенки у пациентов с гемофилией. В случае стабильности пациента в гемодинамическом плане мы можем себе позволить не оперативное лечение как это продемонстрировал Jona в 1992 году.
Открытые травмы
Хорошо известно, что в данных случаях предполагается неотложное хирургическое обследование. Выявление пораженных органов является обязательным. Попытки сохранения селезенки должны присутствовать в каждом случае. Применение швов, поддающихся резорбции сеток может оказаться достаточным, в противном случае должна быть проведена частичная спленктомия.
Патология селезенки
Травма может выявить опухоль селезенки. Имаженерия и особенно сканирование с введение поможет выявить особый аспект селезенки также как и в отношении печени и почек. Хирургия применима в этом случае, но если возможности должна проводится как правило после стабилизации гемодинамического состояния. Это позволяет кроме того проводить вмешательства в более благоприятных условиях, провести более объективное обследование с целью установления доброкачественного или злокачественного характера поражения и а также обсудить возможность проведение частичной спленэктомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Неоперационное лечение травм селезенки надежно и имеет неоспоримые преимущества в смысле сохранения функции и не инвазивности. При наличии надежных методов имаженерии и компетенетной реанимации все дети жертвы абдоминального травматизма должны иметь возможность получить пользу от такого подхода.
