Интенсивная терапия неврологических заболеваний

С.А. Румянцева, Российский государственный медицинский университет

В последние десятилетия все более активно идет внедрение методов реанимации и интенсивной терапии в различные медицинские дисциплины, в том числе, в неврологию. Реаниматология и нейрореаниматология - вид врачебной деятельности, формирующий у врача новые подходы к лечению больного и особое медицинское мышление (Рябов Г.А., 1994), характеризующееся недопустимостью промедления при диагностике и терапии (Пирадов М.А., 2000). При этом нозологический принцип оказания медицинской помощи становится недостаточным и необходим синдромный подход, так как определяющим состояние больного становится комплекс синдромов нарушенного гомеостаза, требующих немедленной и максимально эффективной коррекции (Васильков Н.С., 2000). Концепции эффективной интенсивной базисной и дифференцированной терапии рассматривают тяжелые неврологические заболевания, такие как инсульт, эпилептический статус, восходящие энцефалополинейропатии, черепно-мозговую травму как тяжелые критические состояния, характеризующиеся наличием клинических синдромокомплексов, определяющих, наряду с собственно интрацеребральным процессом, тяжесть заболевания, его исход, степень инвалидизации. Это прежде всего синдромы, связанные с гипоксическими системными и церебральными расстройствами, такие как синдромы респираторной и гемодинамиче-ской гипоксии, гипоксии малого сердечного выброса. Достаточно часто вследствие выраженных микроциркуляторных расстройств, имеющих место как на системном, так и на интрацеребральных уровнях, у больных с тяжелой неврологической патологией возникают синдромы гипоксии периферического шунтирования и, прежде всего, капиллярно-клеточная гипоксия. Например, прогрессирование гипоксии, провоцирующей нарушения функционирования эндотелиальной системы и вторичную блокаду микроциркуляции, могут лежать в основе инсультов, протекающих по типу гемореологической микроокклюзии, а также ДВС-синдрома, характерного для больных с тяжелой неврологической патологией любого генеза. Необходимо отметить, что гипоксические синдромы почти всегда имеют место у пациентов как с ишемическими, так и с геморрагическими инсультами при их тяжелом течении, т.е. в среднем у 45% больных, а прогрессирование при инсульте или другой неврологической патологии, на фоне углубления расстройств микроциркуляции и присоединения дыхательных расстройств, например при бронхообструктивном синдроме, может спровоцировать резкое нарастание тяжести очагового неврологического дефицита. Гемодинамический ишемический инсульт, вторичные ишемии при геморрагических инсультах, травме, эпистатусе почти во всех случаях являются результатом синдромов нарушения гемодинамики, таких как сердечная и сосудистая недостаточность; волемические нарушения. Неадекватные программы инфузионной коррекции, массивная терапия неосмотическими диуретиками, особенно при депрессии сознания, стволовой симптоматике, расстройствах глотания, могут усугублять у больных с интрацеребральной патологией гиповолемические синдромы, а также синдромы нарушения водно-электролитного гомеостаза, тем более, что в неврологических отделениях для терапии чаще всего используются только солевые растворы, а мониторинг осмотических и кислотно-основных свойств крови практически не проводится. Синдромы нарушения моторной функции кишечника, как и синдромы системной воспалительной реакции, возникают у больных с неврологической патологией в результате локальных и\или диффузных постгипок-сических функционально-морфологических расстройств в надсегментарных вегетативных образованиях. Нарушения сознания, считающиеся одними из ведущих клинических синдромов критических состояний, у больных с тяжелой неврологической патологией возникают как результат очаговых и\или диффузных церебральных расстройств на фоне системных расстройств гомеостаза. Таким образом, любая тяжелая неврологическая патология с полным основанием может рассматриваться как особый вид критических состояний, так как, при ее возникновении не только имеют место многие клинические синдромы нарушения витальных функций, но тяжесть ее течения и исходы могут определяться именно этими неспецифическими синдромами.
Госпитализация тяжелых неврологических больных в ОРИТ имеет медицинское и экономическое обоснование при возможности проведения мониторирования системного и церебрального гомеостаза и эффективной ранней коррекции системных расстройств с последующим или одномоментным осуществлением дфференцированной терапии.