| 20 марта 2011
синдром хронической абдоминальной боли в ночное время

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
Уважаемые коллеги, у меня случай, заслуживающий внимания с профессиональной точки зрения и из гуманных соображений.

Больной Г.Б., 77лет, что называется, «в форме», делает зарядку по утрам, активен, работает по сей день. Не злоупотребляет алкоголем, но курит по пол пачки среднекрепких сигарет в день.

2 года назад появились боли в эпигастрии и в левом подреберье. Спастические, схваткообразные. Чаще в ночное время. Проходили после приёма пищи. Периодически отрыжка воздухом и чувство горечи во рту. Обследован. Смешанный гастрит, дуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Назначались с эрадикационной целью нексиум, клацид, амоксициллин, де-нол. Жалобы сохранились. Данных об обследовании на «нр» в истории нет ни до, ни после терапии.

Динамика: боли не связаны с приёмом пищи, ночные, купируются сменой положения (из лёжа на сидя). Отрыжка, горечь — не беспокоят. Боли сильные, давящие и по описаниям дорсальнее и глубже, чем при гастритах. Практически без эффекта от спазмолитиков и аналгетиков, только купирование положением в течение 5 — 10 минут.

В декабре 2010г по поводу интенсивных ночных болей вновь обследован, в Университетской клинической больнице №2 (г.Москва), отделении гастроэнтерологии.
Клинический диагноз:
Хронический билиарный панкреатит в стадии стихающего обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Билиарный сладж. Язвенная болезнь 12типерстной кишки в стадии ремиссии: деформация луковицы 12типерстной кишки. Хронический пилородуоденит. Стеатоз печени и поджелудочной железы. Дивертикулёз левой половины ободочной кишки. Кисты обеих почек.

Было проведено обследование (сокращаю до понятных величин):
ОАК: эр. 5,0; Нв 154; нт 47%; тр 228; цп 0,9; СОЭ 4; лей 7,27; нейтр. 58,23%; лимф. 24,84%; мон 14,09% эоз 1%; баз. 0,6%.
Б/х крови: АЛТ 28ед/л; АСТ 28; ЩФ 15; об.белок 68г/л; альбумин 41; глюкоза 8,8г/л; об.билирубин 0,8мг/дл, прямой 0,1мг/дл, креатинин 1,1мг/дл.
Исследование на сифилис, гепатиты — отр.
ОАМ без значимых отклонений. Амилаза мочи 157ед./л
об.анализ кала: р-ия на стеркобилин +, непер. мыш.волокна+, переваренные+/-, соед.ткань и крахмал -, жир.к-ты +, нейтр.жир -, неперев. клетчатка +, перевариваемая -, йодофильная флора +/-, мыла +++, я/глист и простейших нет.
По ЭКГ описывают умеренные изменения  левого желудочка, горизонт.положение ЭОС, ритм син., ЧСС 89/мин.

Заключение по УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения печени (стеатоз), липоматоз поджелудочной железы. Уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря, наличие осадка в нём. Кисты и микролиты обеих почек.
Колоноскопия: дивертикулёз левой половины ободочной кишки.
ЭГДС: Антральный гастрит с очаговой атрофией, деформация выходного отдела луковицы 12типерстной кишки, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.
Лечили: стол5, мезим, дюспаталин, омез, микрозим, метронидазол, одестон, в/в кап. папаверин с платифиллином на физ.р-ре №6.
Рекомендации: диета №5, овощи в тушёном и свежем виде, бобовые, крупы, отруби. Ультоп, ферменты, одестон, холензим, бускопан, децител.
Прошёл курс, боли не изменились.

Осмотрел больного впервые в конце февраля, вечером. Живот «спокойный». АД 150/85 на обеих руках. Пульс на конечностях проводится синхронно. Стопы холодные. Редкие сосудистые звёздочки. Иногда жалуется на ощущение онемения в голенях, их умеренную отёчность к утру с потребностью «расходиться». Такая ситуация с конечностями случилась — 3 года назад, т.е. за год до абдоминальных болей. Страдает ИБС, ГБ1 30 лет. Лечение симптоматическое.
Я грешным делом предположил ночные эпизоды мезентериальной ишемии за счёт снижения кровотока через атеросклеротически суженные брыжеечные сосуды.
КТ органов брюшной полости с контрастом от 28.02.2011:
Атеросклероз аорты, кисты почек. Про признаки стенозирования ветвей чревного ствола, брыжеечных артерий - ни слова.
Снимки "своим" хирургам ещё не показывал. Далее пациент не на долго выпадает из внимания из-за графика работы, созваниваемся вчера, и он рассказывает о приступе тахикардии, купированном по «03».
Если есть мнения, необходимости уточнений, к Вашим услугам.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
В дополнении, показатели б/х крови от 14.01.2010 (выходящие за пределы нормальных величин или подходящие к ним):
мочевина - 7,1ммоль/л (1,7-8,3)
глюкоза   -  5,85ммоль/л (3,1-5,8)
кальций   -  2,67 ммоль/л (2,23-2,55)
фосфор    -  0,99 ммоль/л (0,74-1,52)
холестерин 6,54 ммоль/л (2,9-5,3)
натрий     -  149 ммоль/л (136-145)
креатинин, об.билирубин, пр.билирубин, об.белок, ТГ, ЩФ, гамма-глютаматтранспептидаза, калий, CR-белок - в "нормальных" пределах.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

Доктор Медафарм

  • Глобальный модератор
  • Ветеран
  • *****
  • 6822
    Сообщений
Диабет? Гипертоническая болезнь – если есть изменения на ЭКГ, то это не 1 ст! тем более в таком возрасте и при таком АД!
Холестероз ЖП не должен давать такие боли. Дивертикулез без –ита – тоже.
Согласен, что в первую очередь требует исключения ИБОБ – ишемическая болезнь органов пищеварения. Та при ангиографии сосуды брыжейки осмотрены? В этом плане еще один вариант – от обратного – во время приступа попробовать нитроглицерин до трех таблеток последовательно через 5 минут.
Вторая причина «рачок», который не удается диагностировать «доступными методами». После КТ вероятность, конечно, низка, но все равно…
Далее – почки: дизурия во время приступа, боли под лопаткой и пр,?
Далее: абдоминальный вариант ИБС, Принцметала наиболее подходит (ночь). Верификация: нитроглицерин, ВЭМ, ангиография.
Далее: боли за счет аритмии…? Если боли в животе часто, то стоит провести холтер.
Рекомендация (дистанционно мне сложно) – обратиться не к гастрологам, не к кардиологам, а терапевтам.
С наилучшими пожеланиями,
Доктор Медафарм

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
Час назад смотрел пациента. Боли прежние. В дополнении, они появляются в области мезогастрия, но всегда спускаются вниз живота, или же начинаются сразу там (допустил неточность в описании выше). Так же боль менее интенсивная появляется в положении сидя, если мужчина без движения за рабочим столом более 2 часов подряд, движением боль купируется. Дизурии нет, только привычная периодически на фоне аденомы предстательной железы. ПСА 5 (норма до 4). Стул регулярный, 1р./день, каловый, оформленный, немного уплотнённый.
Некоторая положительная динамика на фоне тромбоАсс с нижними конечностями.
Порекомендовал в приступ брызгать изокет 2 раза с интервалом 5 минут. В лечении так же назначил крестор 10мг на ночь, конкор 5 мг утром. В кардиоцентр запись на 20 апреля. Сегодня АД справа 140/80, слева 150/80. Видел плёнку - там наджелудочковая тахикардия с ЧСС до 150, фибрилляции не разглядел, но плёнки с помехами, 2 однотипных приступа с интервалом в 1 неделю. Субъективно ощущал частое сердцебиение, без боли и диспноэ. Первый раз хорошо купирован изоптином 10мг, второй раз зачем-то кордарон 600мг, длительно.
Спасибо за оперативность! Если интересно, продолжу держать Вас в курсе дела.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
На счёт Принцметала, как вариант... Раньше он использовал при боли в сердце нитроглицерин - без эффекта (короткий период 15 лет назад при интенсивных нагрузках). Сосуды брыжейки смотрели, ничего плохого не сказали. Но у меня сомнения, покажу на неделе хирургам.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
У него давление обычно 140,145/80. Только последнее время выше. На ЭКГ горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной зоны в V5, НБПНПГ, и всё.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

Доктор Медафарм

  • Глобальный модератор
  • Ветеран
  • *****
  • 6822
    Сообщений
Если есть такие изменение ЭКГ – то это уже поражение органа-мишени.
Если по ангиографии «существенной патологии» нет, то хирургам нечего и показывать: в брыжейке достаточно выражены коллатерали, и если нет сужения более 70-90% - диагноз ИБОП маловероятен.
ГБ как минимум 2 ст, высокий риск.
Нитроглицерин, а может и холтер – нужны во время приступа болей в животе.
Кстати, какой национальности пациент?
С наилучшими пожеланиями,
Доктор Медафарм

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
мужчина русский, его отец - рус, мать - донская казачка.
Тест с нитроглицерином пока не проведён. купит и проведёт, со слов, завтра. С болями всё по-прежнему.
Спасибо за участие и профессиональное мнение.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

Доктор Медафарм

  • Глобальный модератор
  • Ветеран
  • *****
  • 6822
    Сообщений
Про национальность спросил потому, что есть такая патология - периодическая болезнь, и белеют ею евреи и армяне.
Если пациент «не голубой крови», то скорее всего, учитывая время появления болей, (кстати - в какое время ночи - около 12, или к утру), то все же скорее всего это связано с язвенной болезнью. Вопрос: его реакция на полноценное лечение антисекреторными, покинетиками, антацидами, анестетиками?
С наилучшими пожеланиями,
Доктор Медафарм

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
За не гастроэнтерологическую болезнь может свидетельствовать факт как адекватной терапии в отсутствии "значимых" язвенных поражений эндоскопически, когда боли были такие же, так и купирование болей сменой положения из лёжа на сидя/стоя. Да и язвенную боль спазмолитик мог бы уменьшить, в отличии от этой. Нет явных диспепсических проявлений. Так же боль возникает от длительного пребывания в положении сидя, но тогда она менее интенсивна. Интересно, будет ли ответ на нитраты в приступе, сразу напишу, как получу информацию. Спасибо.
« Последнее редактирование: 24 марта 2011 от ФАЕ »
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

Доктор Медафарм

  • Глобальный модератор
  • Ветеран
  • *****
  • 6822
    Сообщений
Да и язвенную боль спазмолитик мог бы уменьшить, в отличии от этой. - «спазмолитики» - плохо или совсем не купируют язвенные боли - это хорошо делают анатациды, лучше с анестезином (альмагель А), ранитидин, беластезин.
За не гастроэнтерологическую болезнь может свидетельствовать факт как адекватной терапии в отсутствии "значимых" язвенных поражений эндоскопически, когда боли были такие же, - возраст! Атипичное течение!

так и купирование болей сменой положения из лёжа на сидя/стоя. - это серьезно - может и «за», может и «против». Но общий закон: если боли зависят от положения тела, то это костно-мышечные боли. Хотя для панкреатита характерно уменьшение болей в положении «на четвереньках». И при пенетрации язвы боли могут зависить от положения.

Так же боль возникает от длительного пребывания в положении сидя, но тогда она менее интенсивна. - костно-мышечные боли = есть дегенетативно-склеротические поражения позвоночника, которые дают интенсивные боли. Но КТ на этот вопрос должно ответить… Хотя какие «специалисты»… Опять таки - частота приступов и провоцирующие факторы!
С наилучшими пожеланиями,
Доктор Медафарм

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
Вопрос решён. Спасибо за квалифицированное мнение. На КТ маленькая грыжа в поясничном отделе. На амбене  и сирдалуде боли значительно минимизхировались уже через 2 дня. Думаю о консультации нейрохирурга.
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

Доктор Медафарм

  • Глобальный модератор
  • Ветеран
  • *****
  • 6822
    Сообщений
Ой, сомневаюсь! Боли приходят и уходят, а грыжи остаются! Почитайте Евро и Амер – рекомендации по ведению пациентов с болями нижней части спины и шейно-грудного отдела позвоночника!
С наилучшими пожеланиями,
Доктор Медафарм

ФАЕ

  • Постоялец
  • ***
  • 162
    Сообщений
У мужчины после 2 лет бессонных ночей вернулось качество жизни. На данный момент мы довольны. Безусловно, проблема есть. Спасибо!
Печаль, не выплаканная слезами, плачет внутренними органами

Доктор Медафарм

  • Глобальный модератор
  • Ветеран
  • *****
  • 6822
    Сообщений
Если это действительно … точнее запускающий момент – костно-мышечные боли, то я видел очень хорошие результаты – естественно, в опытных руках – от ДЭНС терапии.
И нейрохирург в таком возрасте…Все равно истинная причина когда-то выплывет.
С наилучшими пожеланиями,
Доктор Медафарм