Тазобедренный сустав

Главная → Энциклопедия → Т → Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав — соответствует тип 1, подтипы А и В. Тип 2 А выявляется у детей в возрасте до 3 месяцев с физиологической задержкой оссификации крыши вертлужной впадины. Тип 2 В  определяется у детей в возрасте после 3 месяцев, развитие сустава у этих детей требует наблюдения ортопеда. Тип 2 С соответствует предвывиху бедра, такие дети нуждаются в лечении, обеспечивающем условия для правильного развития сустава. Тип 3 А соответствует подвывиху бедра, в этом случае ультрасонографически определяют нормальную структуру хрящевой части крыши вертлужной впадины. При типе 3 В  имеются признаки изменения этой структуры, что является плохим прогностическим признаком. Тип 4 — вывих, головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины.

Лечение дисплазии Т. с. начинают с момента выявления патологических изменений. Новорожденным с первых же дней для устранения контрактуры приводящих мышц проводят лечебную гимнастику, заключающуюся в отведении ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. Пеленание ножек должно быть свободным. Для удержания их в разведенном положении применяют различные прокладки, подушку и конверт Фрейки. С этой же целью используются отводящие (абдукционные) раздвижные функциональные шины ЦИТО и другие, сохраняющие возможность движений в суставах нижних конечностей (кроме приведения бедер), что способствует формированию крыши вертлужной впадины. Наиболее благоприятный возраст для начала функционального лечения детей от 2–3 недель до 5–6 месяцев. Абдукционную шину снимают в среднем через 4–7 мес. Продолжительность лечения определяется сроками формирования крыши вертлужной впадины. При раннем начале лечения больные с дисплазией или подвывихом становятся на ноги и начинают ходить в те же сроки, что и здоровые дети. Удовлетворительные результаты могут быть достигнуты и при применении абдукционной шины на втором году жизни ребенка.

При вывихе бедра с высоким стоянием головки и резкой контрактурой приводящих мышц (т.е. чаще всего при поздней диагностике) лечение следует начинать сразу с вертикального вытяжения, используя абдукционную шину. Постепенно наращивают груз и увеличивают степень разведения конечностей. Начинать вытяжение следует с небольшого груза (300–500 г) на каждую ногу, ежедневно наращивая его на 100–200 г. Максимальный груз определяется по положению ягодиц (при поднимании их над кроватью). Срок применения вытяжения — от 3 до 12 нед. При раннем начале лечения врожденного вывиха бедра больные становятся на ноги еще в абдукционной шине в возрасте 8–11 месяцев. Ходить начинают или в шине, или после ее снятия, обычно в возрасте 12–15 месяцев. Однако консервативные методы лечения дисплазии Т. с. не всегда эффективны, например в случае интерпозиции капсулы сустава. Оперативные вмешательства при большинстве вывихов производят у детей старше 2 лет. Оперативное лечение показано также при невправимых вывихах уже в возрасте 1–2 лет, а также при осложнениях, которые отмечают после ранее вправленных с помощью консервативных методов вывихов.

Все оперативные вмешательства при врожденном вывихе бедра делят на внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным операциям относятся передняя капсулотомия по Лудлоффу, открытое вправление без углубления впадины, открытое вправление с углублениями впадины, открытое вправление с корригирующей остеотомией бедра, операция по Скальетти и др. Внесуставными являются реконструктивные операции на основании подвздошной кости, реконструктивные операции на верхнем конце бедренной кости (варизирующие и деторсионно-варизирующие остеотомии), паллитивные операции.

При хорошо сформированной вертлужной впадине и развитой головке бедренной кости возможно простое открытое вправление. Операция эффективна в возрасте 2–4 лет при невыраженной антеторсии шейки бедренной кости. В случае недоразвития Т. с. открытое вправление вывиха сочетается с углублением впадины или формированием ее верхнего края.

При остаточных подвывихах бедра нестабильность Т. с. у детей в возрасте от 3 до 5 лет в 2/3 случаев обусловлена нарушением развития проксимального отдела бедренной кости и лишь в 1/3 — недоразвитием передневерхнего края вертлужной впадины. К 7–8 годам уже в 50% случаев, а к 10–12-летнему возрасту почти в 100% случаев показано оперативное вмешательство не только на бедренном, но и на тазовом компоненте сустава.

При умеренном недоразвитии вертлужной впадины у детей до 7–8-летнего возраста эффективны полные остеотомии в области основания подвздошной кости. Операция Киари предусматривает после остеотомии смещение головки бедренной кости вместе с вертлужной впадиной кнутри, операция Солтера — разворот впадины кнаружи (в последние годы ей отдается предпочтение). При мелкой впадине применяются двойная остеотомия таза по Поздникину (также в возрасте до 7 лет) и перикапсулярные ацетабулопластики по Пембертону, Коржу и др. (до 8–12 лет). У подростков и взрослых при подвывихах головки бедренной кости удовлетворительные результаты отмечены при корригирующей остеотомии бедра для центрации головки и остеотомии таза по Андрианову (пластика крыши впадины).

При высоком стоянии головки, сформировавшемся неоартрозе оперативное ее вправление с 8–10-летнего возраста мало перспективно Целесообразнее проведение корригирующей подвертельной двойной остеотомии с удлинением по Шанцу–Илизарову–Каплунову, позволяющей создать дополнительную точку опоры, сохранить подвижность в неоартрозе и ликвидировать функциональное укорочение конечности.

Лечебная физкультура применяется на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения врожденного вывиха бедра. Общими задачами использования средств ЛФК являются активизация деятельности основных систем организма и профилактика осложнений, связанных с гипокинезией; улучшение условий кровообращения в суставе и нижних конечностях: восстановление статико-динамических нарушений функции опорно-двигательного аппарата (восстановление подвижности в тазобедренном суставе и укрепление околосуставных мышечных групп). Родители ребенка должны быть проинформированы о необходимости выполнения специальных упражнений многократно в течение дня на протяжении всего курса лечения.

В период фиксации конечностей ребенка различными ортезами или шинами специальные физические упражнения направлены на укрепление отводящих мышц бедра. Детям до 3 лет рекомендуются пассивные и активно-пассивные движения в Т. с. на отведение. В первые месяцы жизни используют рефлекторные упражнения. В более старшем возрасте упражнения выполняются самостоятельно с постепенно возрастающей нагрузкой, например свободное разведение согнутых в коленных суставах ног проводится с дополнительным внешним сопротивлением движению за счет рук методиста или матери, растяжения резинового бинта, которым связывают бедра на уровне коленных суставов. Специальные упражнения делают несколько раз в день в сочетании с легким расслабляющим массажем (поверхностное поглаживание, потряхивание) приводящих мышц бедра. Помимо описанных выше специальных упражнений выполняют дыхательные и общеразвивающие упражнения для пояса верхних конечностей.

После завершения лечения в ортезах или отводящих шинах необходимо провести курс ручного массажа (12–15 процедур) ягодичных мышц и ног. Рекомендуются езда на велосипеде с широко поставленными педалями, физические упражнения в теплой воде, плавание, систематическое выполнение упражнений. Лечебная гимнастика направлена на восстановление функции сустава и повышение его стабильности. Используются свободные упражнения на сгибание, разгибание, отведение, внутреннюю ротацию в Т. с. в положении лежа: Одновременно назначают упражнения для укрепления отводящих мышц бедра. Не следует форсировать обучение ребенка ходьбе. Он встанет и пойдет самостоятельно, когда его нервно-мышечный аппарат будет готов к вертикальной нагрузке.

Основной целью восстановительного лечения после внутрисуставных операций на Т. с. является создание условий для перестройки структурных элементов сустава и его функций. Специальными задачами используемых средств ЛФК являются восстановление подвижности сустава, тренировка околосуставных мышц, постепенная подготовка к выполнению опорной и локомоторной функции.

При оперативных методах лечения врожденного вывиха бедра в послеоперационном периоде (иммобилизация) применяют общеразвивающие дыхательные упражнения, изометрическое напряжение мышц под гипсовой повязкой, свободные и свободные с отягощением движения в неиммобилизированных суставах.

После прекращения иммобилизации или использования стабильного остеосинтеза при остеотомии бедра или таза физические упражнения направлены на быстрейшее восстановление функции сустава. Для этого выполняются облегченные (активные с самопомощью) движения в тазобедренном суставе, физические упражнения в гидрокинезотерапевтической ванне в сочетании с ручным и подводным массажем. По мере восстановления подвижности в суставе добавляют упражнения, направленные на укрепление околосуставных мышечных групп и электростимуляцию ягодичных мышц. Необходимо помнить, что в результате остеотомии бедра может произойти перемещение точек прикрепления отводящих мышц бедра и наружных ротаторов, что приводит к их функциональной недостаточности. Поэтому большое внимание уделяют специальным физическим упражнениям, направленным на тренировку абдукторов бедра с постепенно возрастающим сопротивлением. Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на спине, боку, животе, а также в коленно-кистевом положении (на четвереньках). Осевую нагрузку на ногу увеличивают постепенно при хорошей подвижности, функции ягодичных мышц, восстановлении костной структуры головки бедренной кости.

Варусная деформация шейки бедра (соха vara) проявляется функциональным уменьшением шеечно-диафизарного угла. В основе лежит патологическая перестройка на протяжении шейки бедренной кости или непосредственно в области ростковой зоны. Клинически отмечаются хромота, относительное укорочение нижней конечности, наружная ее ротация и приведение. Симптом Тренделенбурга положительный. Большой вертел смещается выше линии Розера–Нелатина, нарушена симметричность линии Шемакера и равнобедренность треугольника Брайента. Движения в Т. с. ограничены, особенно внутренняя ротация и отведение.

В раннем детском возрасте предпринимаются попытки остановить прогрессирование патологической перестройки в области шейки бедренной кости путем длительной разгрузки сустава в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапевтическим и санаторно-курортным лечением. Консервативное лечение эффективно лишь при ранней диагностике. У детей старшего возраста и взрослых выполняют корригирующие остеотомии проксимального отдела бедра или операции, направленные на восстановление его опорности.

Врожденная вальгусная деформация (соха valga) характеризуется увеличением шеечно-диафизарного угла, встречается значительно реже. Клинически выявляются более низкое расположение большого вертела, некоторое удлинение конечности. При нарушении функции показана межвертельная варизирующая остеотомия.

Повреждения тазобедренного сустава — ушибы, травматические вывихи бедра, переломы головки и шейки бедренной кости, вертлужной впадины. Ушибы проявляются локальной болезненностью, ограничением подвижности в суставе. Возможны кровотечения в мягкие ткани, межмышечные гематомы Лечение консервативное.

Травматические вывихи бедра возникают обычно в результате непрямой травмы. В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают задние, передние и центральные вывихи. Помимо болей и ограничения функции сустава обращает на себя внимание вынужденное положение конечности (см. Вывихи). При задних вывихах конечность находится в положении сгибания, приведения и внутренней ротации, при передних — выпрямлена (или слегка согнута), отведена и ротирована кнаружи. Нередко удается пальпировать головку бедренной кости. При центральном вывихе с протрузией головки отмечается западение большого вертела.

На рентгенограммах головка бедренной кости выявляется вне вертлужной впадины. Для задних вывихов характерно увеличение длины рентгенологического изображения шейки бедренной кости (в результате ее внутренней ротации), для передних — увеличение размеров малого вертела, проекционное уменьшение длины шейки и увеличение шеечно-диафизарного угла (признаки наружной ротации бедра). При центральных вывихах различают трещины дна впадины и оскольчатые ее переломы с протрузией головки.

Лечение пострадавших проводится в стационаре. Перед транспортировкой осуществляют иммобилизацию, не изменяя фиксированного положения конечности. При свежих вывихах бедра вправление чаще производят по методу Кохера. Последующая разгрузка сустава осуществляется с помощью скелетного вытяжения с грузом 3–4 кг. Ходить с помощью костылей разрешают через 5–6 нед., нагружать конечность — не ранее чем через 3–4 мес. При трещинах дна вертлужной впадины применяют разгрузочное скелетное вытяжение по оси бедра. При переломах с протрузией головки для ее извлечения прибегают к вытяжению по оси шейки бедра.

В период пребывания больного на скелетном вытяжении после травматического вывиха бедра физические упражнения направлены на профилактику гипостатических осложнений, улучшение кровообращения в конечности. На фоне общеразвивающих упражнений используются свободные движения во всех суставах неповрежденных конечностей и голеностопном суставе травмированной ноги, кратковременные изометрические напряжения мышц бедра, ягодичных мышц на стороне поражения.

После снятия вытяжения разрешается ходьба при помощи костылей с частичной нагрузкой на ногу. Восстановление подвижности сустава проводится параллельно с повышением его стабильности за счет укрепления связочно-мышечного аппарата. Для увеличения подвижности в суставе в исходном положении лежа выполняют свободные движения (сгибание разгибание, отведение, ротация) в тазобедренном суставе без отрыва стопы от постели или кушетки. Для укрепления мышц используются длительные изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц бедра, статическое удержание поднятой, отведенной, разогнутой ноги и др. Не разрешается выполнение движений махового характера и на растяжение связочного аппарата сустава, а также тренировка мышц с осевой нагрузкой на ногу.

При переломовывихах Т. с. лечебная гимнастика направлена на профилактику развития посттравматического коксартроза. Рекомендуется более длительная разгрузка сустава за счет костылей (до 6 мес. после травмы). В дальнейшем при длительной ходьбе и наличии болевого синдрома ходить рекомендуется с дополнительной опорой на трость.

После прекращения иммобилизации показаны физические упражнения в воде с использованием упражнений у бортика бассейна и элементов плавания, подводный и ручной массаж ягодичных мышц и мышц бедра, теплолечение, ультразвук. Лечебная гимнастика проводится в положениях лежа на спине, на боку, животе с применением свободных движений в тазобедренном суставе. Для укрепления мышц бедра применяется исходное положение стоя на здоровой ноге на возвышении. Выполняются удержание поднятой ноги вперед (в сторону, назад) в течение 3–5 с в чередовании со свободными маховыми движениями расслабленной ногой. В дальнейшем при проведении этих упражнений на область голеностопного сустава укрепляют манжету с грузом 250—500 г. В поликлинических условиях необходимо повторять курсы лечения 1–2 раза в год.

Заболевания. Воспалительные изменения в Т. с. преимущественно инфекционного происхождения (см. Коксит), могут протекать с преобладанием экссудативных или пролиферативных процессов. Возможно первичное поражение синовиальной оболочки с последующим вовлечением в процесс головки бедренной кости и вертлужной впадины либо вторичное (первично-костные формы коксита).

Наиболее ранними клиническими проявлениями являются боли в области сустава, ограничение подвижности с формированием миогенной контрактуры, повышение местной температуры. При гнойном и туберкулезном коксите в дальнейшем происходит разрушение костных структур, нередко с вывихом бедра, укорочением конечности и усилением ее порочного положения. Последствием гнойного коксита часто является костный анкилоз в порочном положении конечности. Для туберкулезного коксита более характерен фиброзный анкилоз. При разрушении суставной капсулы формируется абсцесс или флегмона параартикулярных тканей. Возможен переход в хроническую форму с образованием свищей.

Одним из первых рентгенологических признаков является остеопороз. Наличие очагов деструкции в костных элементах сустава указывает на активный воспалительный процесс. В последующем наблюдается разрушение суставных поверхностей. Важное значение имеет бактериологическое исследование экссудата. Пунктируют сустав спереди в проекции головки бедренной кости или снаружи над большим вертелом.

В остром периоде показана антибактериальная терапия в сочетании с иммобилизацией сустава. К оперативному вмешательству прибегают чаще при остром и гнойном коксите (артротомия с дренированием сустава). При обширных разрушениях проводят резекцию пораженных отделов, обычно головки и шейки бедра (т.е. дренирующая резекция) При исходе в анкилоз Т. с. в порочном положении конечности применяют внесуставные вмешательства (корригирующие остеотомии).

Дистрофические процессы в суставе развиваются чаще на фоне дисплазии, последствий травм, воспалительных процессов и обменных нарушений (см. Коксартроз).

Хондроматоз Т. с. встречается редко; проявляется периодической блокировкой и резкой болью. Лечение оперативное — удаление внутрисуставных тел (см. Хондроматоз).

Причины возникновения асептического некроза (см. Некроз кости асептический) головки бедренной кости различны. Проявляется он болями, хромотой, ограниченным движением (см. Пертеса болезнь). При неэффективности консервативного лечения (разгрузка сустава, физиотерапевтические процедуры) прибегают к оперативному вмешательству (корригирующие остеотомии, эндопротезирование, артродез).

Опухоли могут исходить из капсулы сустава (см. Синовиома), хрящевой и костной ткани. В проксимальном отделе бедра наблюдаются остеобластокластома, остеома, хондробластома, хондрома, хондросаркома, остеогенная саркома (см. Суставы, опухоли). Лечение оперативное: резекция с костно-пластическим замещением дефекта или эндопротезированием проксимального отдела бедра, экзартикуляция бедра.

Операции. Для дренирования и ревизии прибегают к артротомии. Остеосинтез или эндопротезирование осуществляются при медиальных переломах шейки бедренной кисти. С целью улучшения статики проводят корригирующие остеотомии проксимального отдела бедра. Артропластика применяется для восстановления подвижности сустава. С этой целью осуществляются различные варианты эндопротезирования. Для восстановления опорности бедра производится артродез (см. Суставы). При дисплазиях Т. с. помимо корригирующих остеотомий проксимального отдела бедра показаны реконструктивные операции на тазовом компоненте с целью увеличения степени покрытия головки бедра.

См. также Бедро.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург